Uma mulher de 18 anos referiu-se ao Serviço de Urgência do Hospital Universitário 12 de Octubre a partir de outro centro hospitalar após sofrer um acidente de trânsito com impacto craniofacial directo. O doente não relatou qualquer história pessoal de interesse e à admissão tinha uma Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15. O exame físico revelou edema significativo e hematoma periorbital bilateral com crepitação, otorrragia direita e rinorreia a partir da narina esquerda. Quando avaliado pelo departamento de oftalmologia, não foi observada diminuição da acuidade visual, diplopia ou alterações nos movimentos oculares extrínsecos, embora tenha sido observado edema macular esquerdo. Não houve alterações iniciais dos nervos cranianos, excepto no que diz respeito à parestesia no território V1. A palpação revelou uma descalcificação significativa na borda supraorbital esquerda.
Com o diagnóstico de suspeita de fractura da base do crânio com fístula do líquido cefalorraquidiano associada, foi solicitado um TAC craniofacial, mostrando uma fractura frontobásica cominutiva à esquerda com envolvimento associado da escala temporal ipsilateral e pneumocefalia. Fractura da porção mais craniana direita do aspecto craniano do cerebelo direito lateral às condutas semicirculares superiores. Fractura sem deslocamento da parede anterior do canal carotídeo direito. Ao nível do cérebro havia múltiplos focos hemorrágicos contusivos localizados principalmente em ambos os lobos frontais, fragmentos ósseos endocranianos parieto-temporais e hemorragia subaracnóidea mínima no tentorium com hematoma epidural occipital direito, provavelmente devido a lesão contenciosa.

Após confirmação diagnóstica da fístula do líquido cefalorraquidiano (teste beta-2 transferrina +) associada à fractura frontobásica complexa, foi decidido, em conjunto com o Departamento de Neurocirurgia, realizar o tratamento cirúrgico:
Abordagem bicoronal e subcraniana esquerda com excisão de fragmentos frontobasais impactados. Reparação de rasgões duros basais por meio de duraplastia e adesivo de fibrina após aspiração da base frontal esquerda contornada. Obliteração do seio frontal após obturação da conduta com lasca óssea de calote e DBX (matriz óssea desmineralizada) e curetagem da mucosa sinusal. Reconstrução do telhado orbital esquerdo com malha de titânio e fragmentos de osso a ele fixados. Redução e osteossíntese das fracturas frontotemporais e da borda supraorbital esquerda. Pectomia muscular temporal.

O paciente foi avaliado em exames pós-cirúrgicos regulares sem apresentar quaisquer sintomas. Os testes de controlo por imagem mostraram alterações pós-operatórias e obliteração completa dos seios frontais.

Dezoito meses após a operação, o paciente recomeçou com rinorreia unilateral ocasional a partir da narina direita. Após a encomenda de testes de imagem (TC e RM de alta resolução), foi observada uma meningocele esfenoidal pós-traumática com um defeito paramedial da base craniana medindo 1,5cm por 1,5cm. Foi associado a uma cavidade cística de líquido cefalorraquidiano frontobasal direito.

Dadas as características da lesão, o tratamento endoscópico transnasal foi decidido. Abertura da parede anterior do seio esfenoidal com visualização da hérnia meningocele. Dissecção intracraniana e coagulação monopolar até à redução intracraniana progressiva. O defeito é delimitado na base do crânio e o adesivo de fibrina é aplicado. O seio esfenoidal foi obliterado com gordura abdominal. A drenagem lombar foi mantida até ao 5º dia de pós-operatório e a embalagem nasal anterior foi removida no mesmo dia sem evidência de fuga de fluido intranasal.

No pós-operatório, foram realizados exames de ressonância magnética de controlo, mostrando a ausência de uma meningocele anterior e uma obliteração adequada do defeito craniano com gordura autógena. O paciente encontra-se actualmente no terceiro ano pós-operatório após a última operação sem recidiva de meningocele ou sinais clínicos de fístula do líquido cefalorraquidiano.


