Um paciente masculino de 33 anos de idade, que foi encaminhado de outro centro hospitalar por apresentar um grande tumor hemimandibular direito, com 6 meses de idade, que tinha experimentado um crescimento progressivo, e que relatou após a exodontia de um molar no quarto quadrante, sem qualquer menção de dor significativa a esse nível.
O exame físico e ortopantomografia revelou um tumor dependente dos ossos com 5-6 cm de diâmetro, com envolvimento de ambas as corticais ósseas, estendendo-se da região do segundo pré-molar até ao meio do ramo mandibular direito, com envolvimento do músculo ipsilateral pterigóides internos.

Uma tomografia computorizada (TAC) facial mostrou uma lesão tumoral mandibular medindo 5,5 × 4,8 × 3 cm, destruindo o córtex mandibular interno, deslocando a musculatura e estruturas da base da língua, e envolvendo a maior parte do corpo mandibular direito e o ramo, com preservação do côndilo. Foi realizada uma biopsia diagnóstica, com o resultado de uma lesão mixóide com um componente inflamatório linfoplasmático reactivo, com positividade para a vimentina, CD138, Kappa, Lambda e positividade parcial para a actina. A imuno-histoquímica mostrou negatividade para S-100, CD31 e CD68. O diagnóstico foi um mixoma odontogénico mandibular.

Sob anestesia geral e intubação nasotraqueal, a excisão cirúrgica da lesão com margens foi realizada utilizando uma abordagem combinada intra e extraoral, com hemimandibulectomia segmentar desde a região canina até ao ramo ipsilateral mandibular e processo coronoide, preservando o côndilo mandibular. O paciente tinha uma hemimandíbula contralateral serrilhada. A reconstrução primária foi realizada utilizando um enxerto de fíbula livre microvascularizado. A espessura máxima da fíbula era de 14 mm. A aba foi pré-formada in situ, com escultura da nova hemimandíbula utilizando uma barra de reconstrução modelada na mandíbula original, e subsequente osteotomia do osso peroneal e fixação com miniplacas. A anastomose vascular foi realizada entre as artérias peroneais e faciais direitas, e entre as veias peroneais direitas concomitantes e o tronco venoso tirolinguofacial direito. O estudo histológico do espécime foi relatado como um mixoma odontogénico mandibular sem o envolvimento dos bordos cirúrgicos. O período pós-operatório foi sem incidentes. Um ano após a operação, ao observar uma discrepância de altura de 17 mm entre o perónio e o rebordo alveolar da hemimandíbula contralateral, foi decidido realizar uma distracção osteogénica vertical do perónio colocando um distractor alveolar intra-oral.

A colocação de distractor foi realizada sob anestesia geral. O enxerto de fíbula foi exposto através de uma incisão na mucosa oral vestibular, após a qual foi realizada uma dissecção subperiosteal para visualizar adequadamente o osso subjacente, tendo extremo cuidado para preservar o periósteo do aspecto lingual da fíbula.
O distractor alveolar intraoral (MODUS ARS 1.5; Medartis®, Basileia, Suíça) foi colocado na superfície vestibular da fíbula para desenhar correctamente as osteotomias. As osteotomias foram realizadas na superfície vestibular da fíbula, utilizando uma serra oscilante, com irrigação salina. Foi obtido um segmento ósseo trapezoidal, com o periósteo lingual intacto. O distractor alveolar foi fixado com parafusos em ambos os lados da osteotomia horizontal. Uma vez verificado o perfeito funcionamento do distractor, o distractor foi colocado na sua posição inicial, de modo a que ambos os fragmentos ósseos estivessem em perfeita posição. Isto é essencial para iniciar a formação óssea a partir da posição de máximo contacto entre fragmentos e para conseguir uma hemostasia pós-osteotomia adequada. A incisão vestibular foi fechada deixando parte do distractor através da incisão para facilitar a activação do distractor.

A activação do distractor não foi realizada durante o período de latência (10 dias). Depois disto, a activação foi efectuada a uma taxa de 0,5 mm por dia. Os controlos ortopantomográficos em série (obtidos semanalmente) mostraram a distracção vertical do osso peroneal e a formação de trabéculas ósseas na interface no final da estabilização. 17 mm de osso foi obtido em 34 dias, de modo que o enxerto de fíbula atingiu o mesmo nível do rebordo alveolar contralateral, com correcção óptima da discrepância de altura inicial entre os dois.

O período de consolidação durou três meses, durante os quais o distractor foi mantido no seu local de fixação inicial. A ortopantomografia aos três meses confirmou uma excelente ossificação entre o basilar e o fragmento distraído. Posteriormente, numa segunda operação, o distractor foi removido utilizando a mesma abordagem intraoral. A qualidade do osso recém-formado, determinada macroscopicamente, era excelente. Na mesma operação, foram colocados na zona distraída três implantes de titânio roscado de 3,75 × 15 mm (Mozo-Grau®). Foi alcançada uma boa estabilidade primária em todos os implantes. O período pós-operatório foi sem incidentes. A reabilitação protética, utilizando uma prótese apoiada em implantes, foi concluída com sucesso após três meses de osseointegração. Os resultados obtidos, tanto estéticos como funcionais, foram satisfatórios tanto para o paciente como para o cirurgião, após 18 meses de acompanhamento.


