Uma mulher de 73 anos foi admitida para cirurgia programada para adenocarcinoma gástrico após quimioterapia neoadjuvante, submetida a gastrectomia subtotal com reconstrução por gastrojejunostomia de Roux-en-Y. Como história anterior, havia uma provável alergia à vitamina B (Neuromade®). No pós-operatório, o paciente desenvolveu uma fístula da anastomose gastrojejunal, que foi gerida de forma conservadora, com exteriorização cutânea, forçando o início da nutrição parenteral (TPN) sem suplementação de tiamina. Um mês depois, apresentou uma deterioração neurológica que consistia em desorientação, bradipsicia, tendência para o sono, nistagmo horizontal e oftalmoparesia, o que levou à sua admissão na unidade de cuidados intensivos para um teste intradérmico de tiamina. Isto foi negativo e foi-lhe dada administração controlada de tiamina com recuperação completa do quadro clínico.


