Um homem de 50 anos, diagnosticado com a doença de Crohn com complexo envolvimento ileal e perianal no tratamento imunossupressor, que assistiu ao departamento de emergência com febre, supuração perianal e diarreia de 1 semana de evolução. O doente tinha estado a tomar salicilatos e azatioprina (2,5 mg/kg/dia, ajustado de acordo com os níveis de TPMT) durante 2 anos e tinha recebido 6 doses de infliximab, um tratamento biológico que suspendeu 6 meses antes da actual admissão por razões relacionadas com o trabalho.
Ao exame físico, o paciente apareceu em mau estado geral, sendo febris (39 ºC), hipotensos (BP 80/40 mmHg), taquicardicos (104 bpm) e taquipneicos (22 rpm). Na fossa ilíaca direita havia um "efeito de massa" palpável de consistência aumentada e um orifício fistuloso na nádega esquerda sobre uma zona endurecida, eritematosa, quente e dolorosa. Testes laboratoriais urgentes mostraram anemia (Hb 7,9 g/dl, Hct 29%), insuficiência renal (creatinina 4 mg/dl) e reacção de fase aguda elevada (CRP 127, plaquetas 424,000/ml). Com o provável diagnóstico de sepse e insuficiência renal multifactorial (salicilatos, desidratação, etc.), foi iniciado o tratamento com soro terapia e antibióticos de largo espectro. Durante as 24 horas seguintes, o doente apresentou desorientação, agitação e deterioração da função renal com alterações metabólicas e hidroelectrolíticas evidentes (ureia 68 mmol/l, creatinina 6,9 mg/dl, sódio 138 mmol/l, potássio 6 mmol/l, cálcio total 7,5 mmol/l, fósforo inorgânico 5,1 mmol/l, LDH 17.481 U/l, taxa de ureia 44 mg/dl). Tendo em conta estes resultados, foi realizada uma ecografia de Doppler renal, que era anódina, e a insuficiência renal foi interpretada como de origem multifactorial, agravada pela precipitação de cristais de ácido úrico, para a qual se iniciou o tratamento com hiperidratação, alcalinização da urina, hemodiálise, alopurinol e rasburicase, com uma acentuada diminuição dos níveis de urina (taxa 1,8 mg/dl). Contudo, tendo em conta o agravamento clínico progressivo do estado geral do paciente, foi realizado um TAC abdominopélvico, que mostrou uma massa retroperitoneal de 13 x 10 cm e uma lesão no flanco direito de 15 x 8,6 cm, que parecia corresponder a um conglomerado de laços fixos com uma parede espessada, sem poder descartar uma neoplasia subjacente. Foram também observadas múltiplas adenopatias nas cadeias mesentérica, ilíaca e inguinal, bem como uma lesão perirectal esquerda, provavelmente relacionada com a sua história de abcesso e fístula perianal. Esta última lesão foi o único achado radiológico observado, dois meses antes do episódio actual, numa RM abdomino-pelvica para monitorizar a sua doença perianal.
Apesar do tratamento de apoio, o paciente continuou com febre, diminuição do nível de consciência, dispneia progressiva e anúria, e morreu três dias após a admissão na enfermaria. O diagnóstico definitivo foi obtido após a necropsia: plasmoblástica plasmocitoma com predominância de cadeias leves do tipo lamda infiltrando íleo terminal e ceco, raiz do mesentério, gânglios linfáticos abdominais e medula óssea.


