Um homem de 73 anos na sua primeira visita ao nosso departamento, com um historial de diabetes mellitus, doença isquémica do coração, a fumar até 1993, sem alergias a medicamentos conhecidas. Em Julho de 2001, após vários meses de desconforto rectal, foi encontrado um nível de PSA de 16,68 ng/ml em testes laboratoriais de rotina. Referido dos Cuidados Primários à Urologia, foi-lhe diagnosticado por biopsia com Adenocarcinoma da Próstata no lobo direito, Gleason 3+3 (T1cNxMx, Fase II).
Após completo bloqueio de androgénio (CAB) com Bicalutamida e Leuprorelin, foi encaminhado para o nosso departamento, onde foi solicitado um TAC tóraco-abdominal para completar a encenação. Enquanto se aguardavam os resultados deste teste, devido ao atraso na sua realização e tendo em conta a idade do paciente e a fase da doença, foi iniciado o tratamento RT. Foi programada uma dose de 70 Gy na próstata e vesículas seminais, utilizando 18 fotões de MV, técnica de caixa de 4 campos e fraccionamento de 2 Gy/dia, 5 dias por semana.
Antes do final do tratamento, foi recebido um TAC (11/10/01), que mostrou uma massa sólida mediastinal de 3 cm, paraesofágica esquerda, superior ao arco aórtico, e não se podia diferenciar se se tratava de uma massa adenopática ou de uma neoplasia primitiva. Além disso, foi visualizada uma massa renal direita sólida, de aproximadamente 7 cm de diâmetro, com necrose central, sugestiva de hipernefroma. Não foram observadas alterações vasculares, adenopatias retroperitoneais ou alterações significativas na pélvis.

Na sequência dos resultados do TAC, foi decidido continuar a irradiação da próstata, e o tratamento foi concluído em 26/11/01. Entretanto, e dado que a massa renal não levantou quaisquer dúvidas diagnósticas, foi decidido abordar a lesão torácica.
Em 15/11/01 foi realizada uma mediastinoscopia com biópsias, com o resultado histológico de carcinoma celular claro, compatível com metástases de carcinoma renal.
De acordo com a Oncologia Médica e Urologia, em 21/12/01 foi realizada uma Nefrectomia (NF), com um resultado histológico definitivo de carcinoma de células renais de grau II-III, invadindo tecido adiposo perirrenal (T3aNxM1, Estágio IV).
Dada a possibilidade de cirurgia na metástase mediastinal, foi realizado um novo TAC (30/01/02), no qual foi confirmada a presença da massa pulmonar, com um tamanho aproximado de 5 x 3 x 4 cm infiltrando-se na região mediastinal posterior, sem plano de clivagem com estruturas vasculares supra-aórticas ou com o arco aórtico, estando muito próximo do terço superior do esófago. A NF direita foi visualizada no abdómen sem sinais de recidiva ou restos de tumores.

A 27/02/02 foi realizada uma toracotomia exploratória, com a descoberta de um tumor mediastinal de 5 cm invadindo o parênquima pulmonar e a face superior do arco aórtico ao nível de uma placa de arteriosclerose que impedia o pinçamento lateral, pelo que foi considerado inconectável. Foi feita uma biópsia e o diagnóstico foi confirmado.
A possibilidade de tratamento radioterápico da lesão mediastinal, seguido ou não de imunoterapia, foi levantada, mas o paciente não aceitou esta possibilidade e, considerando o seu bom estado geral, foi adoptada uma atitude de espera e observação.
O paciente continua com a revascularização do miocárdio e o tratamento sintomático. Em Junho de 2002 recebeu tratamento com acetato de Megestrol para "fluxos quentes" secundários à CABG, o qual foi interrompido um mês mais tarde quando a CABG foi interrompida. Em Setembro de 2002 foi realizado um scan ósseo, que não mostrou depósitos patológicos do traçador, bem como uma determinação PSA (0,10 ng/ml) e um novo scan CT. Este TAC (12/09/02) mostrou uma massa no mediastino posterior, acima do arco aórtico, medindo 6 x 4 x 4 cm, infiltrando-se na artéria subclávia esquerda, na aorta e no pulmão esquerdo, bem como imagens nodulares na língula e no lobo inferior direito adjacente à coluna vertebral, sugestivas de metástases pulmonares. No abdómen havia múltiplas imagens nodulares na fossa renal direita sugestivas de recidiva, com provável infiltração do músculo ipsilateral do psoas.

Portanto, e como conclusão após o último TAC (9 meses após a NF), o paciente mostrou uma clara progressão da sua doença, com novas metástases e recidivas locais.
Em Outubro de 2002 foi admitido por suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar, sem confirmação gamagráfica. Após a alta, foi visto como um paciente externo em várias ocasiões, mostrando uma melhoria progressiva no seu estado geral.

Em Setembro de 2003, 21 meses após a NF e o doente estar assintomático, foi realizado um TAC torácico e abdominal (16/09/03), que apenas mostrou várias linfadenopatias axilares de menos de 1 cm e a NF direita, sem evidência de outras lesões - resposta radiológica completa.

Actualmente (36 meses após a NF) duas tomografias posteriores mostram a persistência desta resposta e o paciente permanece assintomático. O tumor de próstata continua em resposta completa, com um PSA nadir de 0,10 ng/ml e sem alterações no escaneamento ósseo.


