Paciente com 53 anos de idade na altura do diagnóstico com história pessoal de cesariana, hipertensão arterial e taquicardia tratada com Atenolol, que chegou ao Serviço de Urgência com uma história de 5 meses de dores progressivas no flanco esquerdo e microhaematúria. Ecografias por ultra-sons e depois tomografia computadorizada abdominal-pelvica (TAC) revelaram uma grande massa sólida medindo 20x16x13 cm proveniente do pólo renal esquerdo, sem trombose venosa associada. Foram também observadas adenopatias para-aórticas. Tudo isto era compatível com um tumor renal esquerdo.

Tendo em conta esta descoberta, foi realizado um estudo de extensão com uma análise geral mostrando uma ligeira anemia microcítica por deficiência de ferro e hiperuricemia, uma radiografia normal do tórax, uma cintilografia óssea mostrando uma imagem com um ligeiro aumento da captação do traçador correspondente ao tecido mole, com uma morfologia arredondada, localizada no hipocôndrio e no hipocôndrio, localizado no hipocôndrio esquerdo e vazio, excedendo a linha média, e 3 focos de captação do traçador, um na lâmina ilíaca esquerda, o segundo na hemivertebra esquerda L4 e L5 e o terceiro ao nível da hemivertebra direita L2, que poderia corresponder ao envolvimento ósseo devido à contiguidade ou ser metastático, e uma ressonância magnética abdominal que confirma os resultados da tomografia computorizada.
Com o diagnóstico presuntivo de carcinoma de células renais com adenopatia retroperitoneal, o doente foi submetido a nefrectomia radical esquerda, remoção de toda a gordura pararrenal e da glândula adrenal esquerda e linfadenectomia para-aórtica e interaortocaval da artéria renal a 3 cm da artéria ilíaca comum. A remoção da massa foi difícil devido à infiltração do mesocolon transversal e da cauda do pâncreas, que foram libertados, deixando o mesocolon intocado. O resultado anatomo-patológico (A.P.) foi o seguinte: Tumor renal de colisão (Leiomiossarcoma (21 x 15 cm) e carcinoma renal tipo papilífero nuclear de grau 3 (7 x 3,5 cm)). O peso do espécime inteiro era de 2539 gramas. O tumor estava em contacto com o bordo cirúrgico na maioria das áreas. O parênquima renal foi microscopicamente respeitado e não foi observada qualquer infiltração tumoral. O fragmento ureteral e o hilo renal estavam livres de infiltração tumoral. O perfil imunofenotípico do tumor era o seguinte: Actin, Desmin, S-100, Synaptofusin e CD 56 e c-kit negativo; actina muscular lisa actina positiva na zona sarcomatosa e cocktail de queratina (E1, E3) positivo na zona carcinomatosa. Ao nível da cadeia para-aórtica, 16 adenopatias foram isoladas, as maiores medindo 2,5 cm, com metástases em 14 delas, 13 do carcinoma e 1 com metástases mistas (sarcoma+carcinoma). Seis adenopatias foram isoladas na cadeia interaortocaval, as maiores medindo 1,4 cm, três das quais eram metástases carcinoma. O leito mesocólico foi infiltrado pelo leiomiossarcoma. No tecido adiposo perisuprarenal foram isoladas 4 adenopatias, 3 delas com metástases do carcinoma e outra com metástases mistas (carcinoma+sarcoma). A glândula adrenal esquerda, a gordura perirrenal e a vesícula biliar não mostraram elementos tumorais.

Fomos portanto confrontados com um tumor de colisão renal constituído por um cancro renal do tipo papilar em fase IV (pT3-4pN2) de acordo com a classificação TNM e um leiomiossarcoma renal em fase IV (pT2bpN1) de acordo com a classificação AJCC, não radicalmente ressecado e com possíveis metástases ósseas de acordo com a cintilografia óssea.
O período pós-operatório foi sem problemas e o paciente foi encaminhado para o Departamento de Oncologia Médica. Foi decidido propor um tratamento complementar de quimioterapia com Ifosfamida 5 g/m2 numa infusão contínua de 24h x 1 dia + Adriamycin 60 mg/m2 x 1 dia/21 dias contra o componente sarcomatoso do tumor. Foi previamente solicitada uma tomografia computorizada na qual se observava um pequeno aumento de tecido mole atrás da cauda pancreática e do leito renal, que podia ser compatível com a doença actual.
O paciente começou o tratamento de acordo com o horário previsto 3 semanas após a cirurgia. Ela recebeu um total de 6 ciclos com boa tolerância clínica. Após o 4º ciclo, foi realizada uma TAC abdominal, que foi normal, e no final do 6º ciclo, foi realizada uma cintilografia óssea, que não mostrou quaisquer achados patológicos. O paciente foi submetido a exames regulares e, 3 meses depois, foi realizada uma radiografia ao tórax mostrando imagens sugestivas de metástases pulmonares bilaterais, que foram confirmadas por uma tomografia computorizada mostrando múltiplas metástases pulmonares milimétricas bilaterais. A fim de identificar a origem destas metástases, a Cirurgia Torácica foi consultada e foi decidido realizar uma videotoracoscopia esquerda com biópsias. O diagnóstico P.A. foi metástase de carcinoma mal diferenciado com um componente epitelial (renal). Tendo em conta este diagnóstico, 6 meses após a conclusão do primeiro regime de quimioterapia, foi decidido iniciar uma segunda linha de tratamento com um regime de quimioterapia com Gemzitabina e Fluoropyrimidinas9 que se tinha revelado útil no carcinoma renal de fase IV: Gemcitabina 1000 mg/m2 dias 1 e 8 + Capecitabina 1000 mg/m2/12h dias 1-14/21 dias, que o doente aceitou.

O tratamento foi iniciado com uma redução de 20% da dose que foi mantida para o resto do tratamento dado o estado geral do paciente (ECOG: 1-2). Após o segundo ciclo, a paciente sofreu uma complicação de tromboembolismo pulmonar da qual recuperou, mas que causou um atraso de 4 semanas na administração do terceiro ciclo. Após 6 ciclos de tratamento, que recebeu com tolerância aceitável excepto para a anemia de grau 4, foi reavaliada com um TAC corporal que mostrou metástases pulmonares persistentes com o aparecimento de metástases hepáticas e do baço e recidivas locais.
Tendo em conta esta progressão, o tratamento com IL-2 foi proposto para 6 semanas (1 semana de indução com 18 Milhões de Unidades (MU) x 5 dias e 5 semanas: 9 MU dias 1 e 2 e 18 MU dias 3 a 5)10. A paciente aceitou o tratamento com toxicidade moderada com sintomas constitucionais secundários grau 2, anemia grau 3 e emese grau 1, mantendo o seu estado geral.
No final do tratamento, foi realizada uma nova reavaliação com um TAC que mostrava a progressão da doença com uma grande massa no sítio cirúrgico medindo 19x10x5cm, que tinha crescido em relação ao TAC anterior, e a persistência de metástases no resto dos sítios anteriores. O estado geral do doente piorou, com o aparecimento de dor abdominal e lombar, e ao exame físico foi palpada uma massa epigástrica de 5 cm, correspondente à massa subjacente.
Dada esta nova progressão, considera-se que o tumor é resistente à quimioterapia ou esquemas de imunoterapia contra o carcinoma renal e propõe-se iniciar um tratamento paliativo com adriamicina lipossómica contra o componente sarcomatoso do tumor. O paciente aceitou a proposta e recebeu um primeiro ciclo. No entanto, uma semana depois foi ao departamento de emergência para um choque hipovolémico com acidose metabólica e insuficiência renal pré-renal secundária à hiperemese de 4 dias de evolução e anemia de grau 4. A paciente recuperou deste episódio mas uma semana depois começou com vómitos fecais de provável origem obstrutiva devido à compressão da massa retroperitoneal, causando a deterioração progressiva da paciente e a paciente morreu de falência de múltiplos órgãos 19 meses após o diagnóstico.


