Uma mulher de 51 anos veio para o departamento de emergência com dores de cabeça de 2 meses de duração. O exame mostrou uma lesão lítica medindo 38 x 21 mm envolvendo o calvário temporal esquerdo imediatamente acima da mastoide. A história pessoal do paciente incluía a termocoagulação de uma lesão cutânea na mesma região noutro hospital, actualmente sem envolvimento aparente da pele. Após a realização de um estudo de extensão óssea de corpo inteiro e tomografia computorizada (TAC) do tórax, abdómen e pelve, que foram negativos, procedemos à excisão cirúrgica da lesão em colaboração com o Departamento de Neurocirurgia. A lesão foi removida por craniectomia circunferencial em bloco incluindo o músculo temporal e a sua fáscia, com uma margem macroscópica de 1 cm. A dura-máter subjacente tinha uma aparência aparentemente preservada, sem infiltração. Um molde de 5 cm de plástico acrílico foi fundido para o defeito ósseo e foi efectuado um fecho directo do couro cabeludo.

A massa excisada era macia e esbranquiçada em consistência e corroía a mesa externa e interna do osso temporal.

O exame patológico mostrou uma neoplasia em múltiplos ninhos sólidos bem definidos, separados por tecido fibroso. No interior destes ninhos, foi encontrado epitélio atípico com mitoses frequentes em redor de áreas centrais formadas por material ceratico. Todas estas características representam um tumor maligno originário do folículo piloso e especificamente um carcinoma tricofolicular.

Como consequência da origem mais provável do tumor, da história da lesão cutânea e do facto de o couro cabeludo não ter sido removido na primeira operação, decidimos prolongar a cirurgia e efectuar uma revisão do leito e ressecção da ilha do couro cabeludo. A operação foi marcada pelo Departamento de Cirurgia Plástica 2 meses após a primeira operação, mas na véspera da data marcada o paciente foi admitido no Departamento de Pneumologia para hemoptise, com fibrobroncoscopia negativa e tomografia computadorizada mostrando espessamento pleural, pelo que foi recomendado um exame de seguimento. Dado o tempo decorrido, foi realizada uma nova TAC craniana de controlo, que revelou a presença de alterações pós-cirúrgicas sem sinais sugestivos de recorrência local ou disseminação de gânglios linfáticos.
Finalmente, 3 meses após a primeira operação, o paciente foi submetido a outra operação com extensa ressecção do couro cabeludo e exposição do local cirúrgico anterior. Intraoperatoriamente observámos a presença de uma nova lesão de pequena dimensão, 1 cm, localizada a 1 cm do bordo posterior da craniectomia e sem contiguidade com a anterior, com mesa externa preservada mas com mesa interna em erosão e com aparente infiltração dural. Retiramos o plástico acrílico, prolongámos a craniectomia, fizemos a ressecção circunferencial dural com margens e reparámos a meninge com o plástico Neuropatch®. O defeito final ósseo e cutâneo, 12 x 7 cm de diâmetro, foi reconstruído por Cirurgia Plástica com um retalho livre do músculo rectus abdominis baseado na artéria epigástrica inferior (TRAM) e enxerto de pele livre de pele parcial sobre o músculo. A localização do tumor na junção do terço médio e posterior da base do crânio tornou mais complexa a disponibilidade de recipientes receptores para a aba. Finalmente, as anastomoses foram feitas de ponta a ponta até à artéria tiroideia superior, que foi posteriormente rodada para atingir o pedículo da aba e a veia jugular externa.
O estudo anatomopatológico da peça excisada mostrou infiltração por um tumor com as mesmas características que o primitivo, ou seja, um carcinoma tricofolicular na mesa interna, diploe e dura-máter, com margens livres, que curiosamente não se infiltravam no couro cabeludo, tecido epidural ou gânglios locais.
Uma terceira intervenção cirúrgica foi necessária porque uma nova lesão parietal antero-superior sem continuidade com a craniectomia anterior foi detectada no scan de controlo em menos de 1 mês de evolução. Conseguimos aceder ao bordo superior da craniectomia anterior através da incisão do bordo superior da aba da TRAM e da sua extensão em direcção ao couro cabeludo na linha temporal superior. Estendemos a craniectomia 4x5 cm antero-superior de modo a incluir a nova lesão e a dura duração subjacente com margens livres. O fecho foi realizado com outro plastico Neuropatch® e cranioplastia acrílica apenas sobre o novo defeito ósseo (o defeito ósseo anterior era completamente coberto pela aba TRAM).

Tanto o diploe como a dura duração foram infiltrados por carcinoma tricofolicular, com margens de ressecção negativas.
O exame craniano e torácico de controlo 3 meses após a última operação não mostrou recidiva da doença local e detectou a presença de 2 nódulos pulmonares apicais que foram removidos por videotoracoscopia. O relatório anatomopatológico era de metástases pulmonares com imagem histológica semelhante à das biópsias anteriores. Em vista disto, assumimos o diagnóstico do pulmão como uma metástase do carcinoma tricofolicular primário do couro cabeludo.
Como tratamento adjuvante, o paciente recebeu radioterapia local centrada na cama cirúrgica e no flap com muito boa adaptação e evolução: radioterapia externa de intensidade modulada (IMRT) durante 1 mês e meio a uma taxa de 2 sessões por semana, utilizando fotões de alta energia gerados pelo acelerador linear (SYNERGY®) com uma dose total de 12.600 cGy.
Também recebeu quimioterapia adjuvante: 6 ciclos de CDDP-5FU (cisplatina com fluorouracil) e outros 4 ciclos de carboplatina-taxol com uma boa resposta.
Dois anos e meio após o diagnóstico do tumor primário, e tendo terminado este último ciclo de quimioterapia, não há sinais de recidiva do tumor, pulmonar, ou disseminação para o abdómen ou pélvis na tomografia computorizada.


