Um homem de 20 anos de idade foi encaminhado de um hospital fora da cidade de Manágua (Nicarágua) após sofrer um trauma no braço esquerdo de um veículo em movimento, resultando numa fractura transversal aberta do terço médio do úmero tipo III C de acordo com a classificação de Gustilo, inicialmente tratado com um fixador externo e lesão vascular da artéria braquial que não pôde ser reparada. Ela chegou ao nosso hospital 12 horas após o acidente.
O exame físico da extremidade superior revelou uma ausência de pulsos radial e ulnar periféricos distais, um teste Allen negativo e uma diminuição da temperatura.
Realizámos um estudo Doppler em tempo real com uma sonda de modo B linear de alta frequência que mostrava fluxo com ondas atenuadas na artéria braquial proximal, mas não nas porções média e distal, onde havia ausência de Doppler de cor, Doppler de potência e sinais espectrais, sem fluxo nas artérias distais (radial e ulnar).
O paciente foi admitido no bloco operatório onde encontramos uma ferida linear na superfície anterior do braço e secção completa do bíceps braquial no 1/3 médio, extremidade distal e proximal da artéria braquial atada com seda 2-0, com uma abertura de 8 cm de comprimento, fractura exposta do terço médio do úmero deslocado e do antebraço com tensão, diminuição da temperatura e rigidez.
Mantivemos o membro em isquemia quente e decidimos executar a reconstrução sequencial do membro em 2 fases.
Primeiro tempo de reconstrução: reparação vascular
Em colaboração com o Departamento de Cirurgia Vascular, procedemos à retirada de um enxerto de 20 cm de comprimento da veia safena maior do membro inferior esquerdo e transpusemos 10 cm de enxerto para a arcada vasobraquial, com anastomose término-terminal por meio de pontos soltos com nylon 8-0 sob ampliação de 4,3X. A linha de fractura é assim exposta.
Assim, conseguimos a revascularização do membro 16 horas após o acidente.
Também realizámos uma fasciotomia anterior do antebraço para tratar a síndrome compartimental associada ao trauma.
Segundo tempo de reconstrução: fixação e cobertura interna
Após demonstrar a perfusão adequada dos tecidos na área da lesão e distal à mesma, e 48 horas após a reparação vascular, realizámos a fixação interna da fractura do úmero com uma unha endomedular de 8 mm de diâmetro e 24 cm de comprimento, com bloqueio distal e proximal.
Uma vez avaliadas as possíveis opções de reconstrução para cobrir as estruturas neurovasculares e a linha de fractura, decidimos transpor o retalho ipsilateral latissimus dorsi muscular-cutaneous flap.

Com o paciente em decúbito lateral direito, delimitámos a área da aba com um comprimento de 22 cm x 11 cm de largura; para restaurar a função de flexão do cotovelo, tomámos apenas a porção lateral do músculo latissimus dorsi do mesmo lado que a lesão. A borda lateral do músculo latissimus dorsi é incisada para conseguir uma exposição adequada, e a incisão elíptica correspondente à componente da pele da aba é continuada. Continuamos a dissecção cefalada sobre a superfície anterior do músculo até à área do subescapularis, realizando dissecção submuscular no plano areolar próximo da parede torácica.

Localizamos o ramo descendente da artéria toracodorsal, identificando primeiro os ramos que vão em direcção ao músculo serrato, e a artéria escapular circunflexa, que são ligados e divididos de modo a que não haja torção do pedículo após a transposição.

Uma vez localizado o pedículo principal da aba, procedemos ao corte medial do músculo, certificando-nos de incluir apenas o tecido necessário para cobrir o defeito.

Incisar a área axilar em ziguezague, com extensão distal ao longo do bordo lateral do músculo latissimus dorsi para transpor o retalho latissimus dorsi para o aspecto anterior do braço para proporcionar a cobertura do tracto de fractura e a reparação vascular dos enxertos de safena. Terminámos com o encerramento primário directo do local doador após a colocação de um sistema de drenagem fechado.

Uma vez transposta a aba, fixamos o processo coracoide e as fibras restantes do músculo bíceps do ventre proximal, e distalmente, fixamos o tendão bicipital com suturas 0 de nylon não-absorvível.

Os restantes retalho muscular e fasciotomia foram cobertos com enxertos de espessura parcial 7 dias após a transposição do retalho latissimus dorsi, uma vez que o edema distal da extremidade tinha diminuído e o tecido de granulação não apresentava sinais clínicos de colonização bacteriana.

O paciente passou 10 dias no hospital com adequada perfusão distal dos tecidos, e a vascularização do arco palmar superficial e profundo foi demonstrada pela auscultação de Doppler manual de 8 MhZ.
O flap latissimus dorsi, sem evidência de congestão venosa ou insuficiência arterial, proporcionou uma cobertura estável sobre o tracto de fractura humeral e sobre os enxertos de veia safena para os vasos braquiais.
A área doadora foi também descomplicada, com remoção do sistema de drenagem fechado aos 13 dias de pós-operatório. A integração dos enxertos foi de 100%.
O paciente iniciou a fisioterapia 4 semanas após o procedimento inicial, com movimentos de flexão e extensão do cotovelo. Após um acompanhamento de 6 meses, tem uma flexão e extensão entre 60-180 graus, mesmo com alguma limitação à função de flexão total, o que exigirá mais fisioterapia para poder realizar trabalhos extenuantes, uma vez que pode realizar tarefas diárias, tais como vestir-se ou estudar, sem dificuldade.


