Paciente diagnosticada aos 38 anos de idade com carcinoma ductal infiltrante multifocal da mama esquerda. Foi submetida a cirurgia na nossa instituição, um hospital de segundo nível, com mastectomia radical esquerda modificada no padrão de redução, linfadenectomia axilar homolateral e reconstrução imediata com retalho latissimus dorsi e prótese anatómica texturizada de 475cc (modelo 20636 Polytech®, Polytech Healthand Aesthetics, Dieburg, Alemanha) em posição retromuscular, numa bolsa formada pela junção do músculo peitoral com o latissimus dorsi. Foi também realizada uma mamoplastia de redução direita concebida no mesmo padrão com pedículo inferior para o complexo mamiloareola, para simetria.

Como tratamento adjuvante pós-operatório foi submetida a quimioterapia, conforme planeado no momento do diagnóstico do carcinoma, e radioterapia como 3 gânglios linfáticos axilares metastáticos foram encontrados durante a cirurgia. A paciente concluiu a radioterapia 8 meses após a cirurgia e 2 meses depois, a radiação recebida levou a uma radiodermatite grave e a um seroma espontâneo que, após várias tentativas de drenagem, levou à exploração da prótese um ano após a cirurgia inicial. O diagnóstico de aconselhamento genético recomendou a mastectomia profiláctica direita por ser considerada de alto risco porque a biópsia da peça de redução mostrou hiperplasia ductal com atipia.

Devido à impossibilidade de utilizar o latissimus dorsi flap e as sequelas da radioterapia, após avaliarmos as possibilidades reconstrutivas, encaminhámos o paciente para um hospital terciário, uma vez que a nossa instituição de segundo nível não está qualificada para técnicas de microcirurgia vascular. A indicação era de realizar a reconstrução mamária com uma aba microcirúrgica DIEP bilateral. Um ano após o explante, foi realizada a mastectomia profiláctica indicada da mama direita e reconstrução microcirúrgica com retalho DIEP bilateral. A evolução, após uma infecção pulmonar pós-operatória que exigiu admissão na Unidade de Cuidados Intensivos, foi desfavorável, e ocorreu uma necrose total de ambos os retalhos DIEP.
Passado um ano e as cicatrizes tinham estabilizado, avaliámos se havia realmente alguma possibilidade de reconstrução dada a idade do paciente e a gravidade das sequelas (radiodermatite e aderências da pele à caixa torácica). Decidimos tentar melhorar a cobertura cutânea com um autotransplante de gordura, a fim de poder suportar os expansores de tecido no futuro e conseguir seios de tamanho moderado.

Duas sessões de enxerto de gordura autóloga foram realizadas com um intervalo de 6 meses e em regime ambulatório. Na primeira sessão, a gordura foi obtida do abdómen e após processamento com centrifugação, foram injectados 240cc de gordura autóloga na região torácica direita e 200cc na região torácica esquerda. Na segunda sessão, a gordura foi obtida dos flancos e das virilhas e 160cc. foi transferida para a mama esquerda. Conseguimos uma melhoria clínica em termos de espessura dos tecidos, libertação de aderências de tecido mole da radiodermatite torácica esquerda e, ao mesmo tempo, conseguimos um discreto aumento de volume.

Aos 6 meses, decidimos colocar expansores de tecido. Escolhemos expansores de tecido com forma anatómica (Mentor®, Johnson & Johnson, New Jersey, EUA), 350cc. No hemitórax direito, o expansor foi implantado num plano retropectoral sem quaisquer dificuldades técnicas. Tivemos o problema adicional da precariedade dos tecidos e da radiodermatite anterior no hemitórax esquerdo. Para evitar a extrusão, procedemos à cirurgia suturando com Vycril® 3/0 uma folha de matriz dérmica Strattice® 8 x 16cm de um remanescente fibroso encontrado no local do bordo inferior do peitoral maior até ao sulco submamário. O papel da matriz era proteger o pólo inferior do expansor que estava localizado num plano subpectoral na parte superior e coberto pela folha Strattice® na metade inferior. O período pós-operatório foi sem incidentes. As sessões de enchimento dos expansores ocorreram normalmente a partir de 2 semanas após a operação. A quantidade de enchimento por sessão variou de 20 a 60cc por expansor a um volume total de 360cc distribuído por 7 sessões e com um intervalo médio de 3 semanas. A grande elasticidade e a baixa resistência à expansão da mama esquerda, ao contrário do que se esperava devido à radioterapia anterior, deve ser realçada, de modo a que após 4 meses o processo tenha sido satisfatoriamente concluído.

Aos 5 meses procedemos à substituição dos expansores por próteses definitivas 380cc, anatómicas, texturizadas (Polytech® modelo 20737). Observámos uma integração total da matriz dérmica que contribuiu para o espessamento do tecido mole.
Três meses mais tarde, dada a evolução favorável do paciente, sem evidência de contratura capsular, reconstruímos os mamilos com retalhos locais de Fleur de Lys. A aba da mama que tinha sido previamente submetida a radioterapia sofreu uma necrose parcial. No momento da redacção deste artigo, estamos a realizar uma técnica de micropigmentação para a aréola. Oito meses após a última intervenção, a paciente está satisfeita com o resultado e conseguiu reincorporar-se plenamente na sua vida social e laboral.


