Uma mulher de 44 anos com um historial médico de insuficiência renal crónica em hemodiálise desde 2005. Em Abril de 2010 foi submetida a um transplante renal de um doador de cadáveres, após tratamento imunossupressor. No quarto dia pós-operatório, o paciente apresentou febre, agravamento do estado geral e lesões eritematosas no flanco direito, que evoluíram rapidamente com o aparecimento de filctenas e necrose da pele. O Departamento de Nefrologia realizou uma biópsia e cultura das lesões e solicitou a colaboração do nosso departamento.

Dada a suspeita clínica de fascite necrosante, foi decidido iniciar uma terapia antibiótica intravenosa (IV) e realizar um desbridamento cirúrgico imediato até ao plano muscular, sem o incluir, cobrindo uma área de aproximadamente 25 X 25 cm no flanco direito e na caixa torácica. Ajustámos o tratamento imunossupressor, mantendo apenas Prograf (Tacrolimus) e suspendendo Micofenolato e Dacortina, e iniciámos o tratamento antibiótico intravenoso de largo espectro com Ciprofloxacina (400 mg/12 horas), Teicoplanina (400 mg/12 horas), Clindamicina (600 mg/6 horas) e Tobramicina (50 mg/12 horas). As amostras obtidas para cultura foram positivas para Escherichia coli. Após o desbridamento, o tratamento foi iniciado com terapia de pressão negativa com sistema VAC® durante 13 dias a 125 mmHg e curas a cada 48 horas.

Uma vez a área problemática limpa, granulada e livre de infecção (13 dias após o desbridamento), foi coberta com enxertos de pele autólogos de espessura parcial novamente associados à terapia VAC® com penso de Granofoam a 125 mmHg durante 10 dias, com o primeiro penso no quarto dia e depois a cada 48 horas. No primeiro tratamento após o enxerto, descobrimos que o enxerto estava devidamente ligado e sem sinais de complicações agudas como hematoma ou infecção, o que nos levou a retirar o tratamento antibiótico e a reiniciar o tratamento imunossupressor suspenso, tal como recomendado pelo Departamento de Nefrologia.

Após 24 dias de hospitalização, o paciente recebeu alta pelo nosso departamento e continuou sob um regime de curativos oclusivos ambulatórios utilizando tulgrase antibiótica e gaze impregnada com iodo povidona. A primeira consulta de cirurgia plástica ambulatorial foi feita 2 semanas após a alta hospitalar (18 dias após o enxerto), altura em que se descobriu que a área problemática estava curada. Aos 6 meses, realizámos um controlo evolutivo.

A combinação terapêutica de antibióticos IV, a supressão de 2 dos 3 imunossupressores que a paciente estava a tomar devido ao seu transplante renal, desbridamento cirúrgico e terapia VAC® acelerou o processo de limpeza e contracção da ferida, bem como ajudou os enxertos de pele parciais autólogos a tomar rapidamente e completamente, e a paciente tinha uma cobertura cutânea aceitável. Foi oferecida à paciente a possibilidade de implantar 2 expansores de pele e realizar mais tarde uma reconstrução mais estética, mas a paciente recusou a oferta por estar satisfeita com o resultado actual.


