Um homem solteiro de 37 anos, trabalhador agrícola, que foi enviado de outro hospital para o nosso departamento porque não tinha a experiência necessária para tratar o tipo de lesão de que sofria; nessa altura, apresentou uma lesão penoscrotal pela qual tinha sido urgentemente internado 15 dias antes no Departamento de Urologia do seu hospital de origem com um diagnóstico de suspeita de sarcoma ou linfogranuloma venéreo infectado. Não tinha sido visto ou tratado anteriormente em qualquer outro centro médico. Durante os 10 dias em que foi admitido no departamento de urologia, foi inicialmente tratado com Metronidazol e Ceftazidima, e uma vez realizado o antibiograma, com Amikacin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol e Cefotaxima. O diagnóstico da biopsia foi de carcinoma de verrugas Buscke-Lowenstein.
À admissão, apresentou uma lesão tumoral exofítica no pénis com cerca de 15 cm de diâmetro. O paciente relatou que tinha começado 6 meses antes como uma pequena ulceração no sulco balanoprepucial que progressivamente crescia em forma de couve-flor e eventualmente se infiltrava nos tecidos circundantes. No pénis, afectou a pele, os dartos, a fáscia e a albugínea de Buck, invadiu o interior dos corpos cavernosos, destruiu a uretra e a sua espongiosa mas respeitou a glande, e também se infiltrou nos tecidos púbicos, no escroto e no seu conteúdo.
Os limites entre os tecidos afectados e os tecidos saudáveis não estavam bem definidos; nos tecidos afectados havia uma massa deformada, macia, fúngica, ulcerada, arroxeada, com cheiro fétido e hemorragia em algumas áreas; os tecidos periféricos eram edematosos e havia ilíacos bilaterais palpáveis e adenopatias inguinais. O paciente urinou através de um orifício fistuloso discreto localizado entre a massa e os restos da uretra destruída.
Os testes clínicos foram normais; os testes serológicos para brucelose, lúpus e VIH foram negativos; a cultura bacteriológica foi positiva para bacteroides caccae, proteus mirabilis e staphylococcus aureus. O exame patológico da biópsia indicou um condiloma gigante de Buschke-Lowenstein acuminatum.
Os cortes axiais craniocaudais desde o bordo superior da sínfise púbica até à raiz do pénis foram realizados utilizando a tomografia axial computorizada (TAC). As imagens mostraram linfadenopatias bilaterais nas cadeias ilíaca e inguinal interna e externa; algumas destas linfadenopatias ultrapassaram um centímetro de diâmetro. A massa sólida infiltrou-se no pénis e no escroto e também pareceu infiltrar-se na fáscia do músculo adutor esquerdo, mas não foi observada infiltração da gordura do tecido celular subcutâneo da parede interna das coxas ou da gordura do períneo, nem lesões ósseas nos ramos isquio-ileo-púbicos sugestivos de infiltração metastática.

Dadas as características do tumor, o envolvimento das cadeias linfonodais e a possibilidade de malignidade, foi decidido realizar um tratamento cirúrgico radical, que foi realizado 3 dias após a admissão à Cirurgia Plástica.
Sob anestesia geral, com o paciente na posição supina e os membros inferiores separados, fizemos uma incisão perilesional através do púbis, pregas inguinais e períneo, excisando a lesão tumoral em bloco; realizámos então uma linfadenectomia das cadeias afectadas, completando assim a emasculinização do paciente. As incisões das linfadenectomias foram fechadas em planos e a zona perino-inguino-púbica foi coberta com um enxerto de pele retirado da coxa esquerda.
 
O estudo intra-operatório de uma amostra de biopsia irregular medindo 3 x 2 cm revelou uma formação nodular com o aparecimento de um gânglio linfático, suspeito de metástase carcinoma devido à existência de células atípicas não concludentes.
O estudo anatomopatológico da peça excisada descrita: uma peça irregular de aspecto verrugoso, que de um lado mostra o pénis de glande peniana, medindo 18 x 15 x 12 cm de dimensões maiores. O tumor ocupa a maior parte da peça, abrange o pénis circunferencialmente e afecta a pele do púbis, do escroto e do períneo. Quando cortado, o tumor é friável, com crescimento vegetativo na superfície e crescimento papilomatoso em profundidade, que também afecta profundamente a glande e os tecidos perineais; os testículos são engolfados por fibrose e a massa tumoral, embora não infiltrada. Os gânglios linfáticos das cadeias linfáticas enviadas para análise são reactivos, mas livres de metástases tumorais.
Após cirurgia, o paciente foi internado na unidade de reanimação durante 2 horas e depois na enfermaria do hospital durante 25 dias. Uma segunda operação foi necessária devido à necrose parcial de uma pequena área da ferida da incisão da linfadenectomia esquerda e à perda de aproximadamente 25% do enxerto de pele utilizado para o encerramento perineo-inguino-púbico.
Durante a admissão no hospital, foi administrado o tratamento médico pós-operatório habitual e não foi necessária transfusão de sangue. O paciente permaneceu cateterizado desde a operação e teve alta do hospital com o cateter, que manteve durante mais um mês em casa.
Como resultado da operação, foi deixado um pequeno toco com um buraco na região perineal, onde termina a uretra e através do qual ocorre a micção. Apesar de ter sido explicado ao paciente os diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos disponíveis para a reconstrução peniana (5), com as suas vantagens e desvantagens, ele sempre se recusou a submeter-se à cirurgia reconstrutiva.

 
Como consequência da emasculinização, desenvolveu o hipergonadismo hipergonadotrópico, razão pela qual tem sido tratado com testosterona desde a operação (12 anos até ao presente).
Por outro lado, como se trata de um tumor benigno, não foi efectuado qualquer tipo de tratamento médico pós-operatório, nem rádio ou quimioterapia, uma vez que não são indicados.
 

