Um paciente do sexo masculino de 72 anos de idade sofreu um grave traumatismo cerebral devido a um acidente de viação, apresentando à admissão uma pontuação de 8 na Escala de Coma de Glasgow. Clinicamente, estava associado a traumas torácicos e pélvicos graves que exigiam intubação orotraqueal e drenagem torácica. O TAC cranial mostrou hemorragia intraventricular e uma ligeira hemorragia frontoparietal subaracnoidea direita, que evoluiu como higromas subdurais. Não se registaram lesões na fossa posterior. O TAC facial mostrou uma fractura múltipla da massa facial incluindo o telhado e a parede medial da órbita esquerda.
Quando o paciente deixou a UCI e estava clinicamente estável, o estudo oftalmológico revelou um VA de 0,7 em ambos os olhos. A biomicroscopia mostrou uma facosclerose moderada, sem outras anomalias. A Funduscopia revelou fibras nervosas mielinizadas em ambos os olhos, papilas normais e sem anomalias nos pólos posteriores ou lesões periféricas. O estudo da motilidade ocular intrínseca revelou anisocoria com midríase no olho esquerdo. A motilidade extrínseca mostrou paralisia completa tanto dos nervos raptados como do motor ocular comum esquerdo (incluindo a ptose). Clinicamente manifestava-se com torcicolo, bem como diplopia em todas as posições, o que era incapacitante.
Uma vez que nenhuma das lesões descritas justificava radiologicamente os achados clínicos, nem eram passíveis de tratamento cirúrgico, foi decidido completar o estudo por meio de uma RM craniana a fim de encontrar uma explicação fisiopatológica para os achados clínicos. Este exame revelou a existência de petéquias subcorticais e lesões focais do corpo caloso, todas compatíveis com o diagnóstico de danos axonais difusos. Não foram encontradas lesões estruturais no tronco encefálico.
Após quatro meses de evolução, o paciente apresentou uma paralisia combinada que não tinha melhorado clinicamente. Como procedimento terapêutico, a toxina botulínica (5 IU Botox) foi injectada em ambos os rectos mediais. A melhoria clínica foi mantida durante três meses, após o que os sintomas reapareceram.


