Apresentamos o caso de um homem de 45 anos que apresentava dor ocular bilateral, fotofobia intensa e diminuição da acuidade visual (VA). Uma quinzena antes tinha sido diagnosticado com queratoconjuntivite, provavelmente adenoviral, e estava a ser tratado com gotas oculares de tobramicina (Tobrex, Alcon Cusi, Barcelona) e cloridrato de ciclopentolate (Cicloplegic, Llorens, Barcelona). Ela relatou comichão, fotofobia e vermelhidão durante 3 meses, concomitantemente com astenia, cachexia e uma perda de peso de 16 quilos (kg).
A sua história pessoal incluía pancreatite alcoólica crónica, diabetes mellitus não insulino-dependente, tabagismo e uma colecostomia com shunt percutâneo realizada 11 meses antes. A história oftalmológica inclui a excisão de um pterígio no OD associado à betaterapia 5 anos antes e um enxerto lamelar posterior esclerocorneal devido a trauma.
Ao exame, o doente tinha os dedos contando VA (cd) a 3 metros na DO e a percepção e projecção de luz na OI. A DO mostrou uma intensa injecção vascular, edema epitelial microcístico, ceratite ulcerosa periférica superior (PUC), tyndall 4-cross e sinéquia posterior, com pressão intra-ocular (PIO) de 16 mmHg e um fundus oculi (FO) não relevante. A OI mostra uma injecção muito severa de vascularização conjuntival, ciliar e episcleral, pano 360º, pterígio, uma úlcera córnea central com necrose do estroma, nível de hifema que ocupa metade da câmara anterior (CA) e 360º sinéquias posteriores, com PIO de 26 mmHg e FO inexplorável. A sensibilidade corneana é normal em ambos os olhos (AO).
Foi internado no hospital para iniciar um estudo e tratamento com prednisona oral 1 mg/kg/dia (Dacortin 30 mg, Merck, Barcelona), doxiciclina oral 100 mg/12 h (Vibracina 100, Pfizer, Madrid), colírio atropina 1%/8 h (Atropina 1%, Alcon Cusí), tobramicina e dexametasona/4 h (Tobradex, Alcon Cusí) e carmelose sódica 0,5/h (Viscofresh 0,5%, Allergan, Madrid).
Sete dias depois, o hifema desapareceu, com um nível de hypopyon a aparecer na OI, pelo que foram associadas gotas oftálmicas de vancomicina a uma concentração de 50 mg/ml/h (Diatracin Injectable 500 mg, Lilly and Dista, Madrid), e gentamicina 14 mg/ml/h (Gevramycin 40 mg injectável, Schering-Plough, Madrid), com culturas de córnea negativas para bactérias, fungos, vírus e parasitas. Uma excisão conjuntival superior diagnóstica-terapêutica excluiu lesões vasculíticas ou a presença do vírus do herpes simples (HSV 1 e 2) por imuno-histoquímica, mostrando uma acantose intensa e uma ausência de células goblíferas.
O exame sistémico excluiu quaisquer sinais de envolvimento reumático, com serologia negativa para doenças infecciosas e marcadores de doenças reumáticas e vasculite, excepto para a proteína C reactiva elevada e taxa de sedimentação de eritrócitos. Os testes laboratoriais revelaram anemia macrocítica e hipocrómica, um padrão de grave desnutrição lipoproteica, hiperglicemia e enzimas hepáticas elevadas. Estudos de má absorção revelaram má absorção e diminuição de vitaminas lipossolúveis [vitamina A: 0,24 mg/ml (microgramas/militro) (N:0,4-0,8)], e proteínas transportadoras de vitamina A [proteína de ligação ao retinol (RBP) e pré-albumina].
A radiografia do tórax, a tomografia computorizada craniana e toraco-abdominal (TAC) eram normais. A tomografia orbital mostrou espessamento da mucosa do seio maxilar direito com exame ORL normal. O ultra-som ocular excluiu o envolvimento vitreo-retinal da OI.
Foi feito um diagnóstico de desnutrição calórica e proteica com deficiência de vitamina A e iniciado o tratamento com uma dieta rica em proteínas e altas calorias sem açúcar, enzimas pancreáticas e vitaminas orais.
A evolução foi favorável, com resolução da imagem AO após 2 meses e uma VA de 1 OD e de cd a 1 m OI. A OI apresenta um leucoma central limitado inferiormente por uma queratopatia lipídica e sinéquias posteriores, que ainda impedem a visão da FO.


