Uma mulher de 51 anos sem antecedentes de interesse foi admitida por acidente vascular cerebral com disnomia e paresia direita, com múltiplos focos isquémicos demonstrados por scanner e ressonância magnética, sugerindo origem embólica.
À admissão estava afebril, com tensão arterial de 120/60 mmHg, e ao exame neurológico tinha reduzido a fluência verbal com paráfasesias frequentes, face central direita, um défice motor braquiocrural direito e uma resposta plantar direita indiferente. O exame sistémico foi normal excepto no caso de petéquias na região tibial da extremidade inferior direita e hemorragias de farpas em vários dedos de ambas as mãos.
Os testes laboratoriais foram normais, excepto para um aumento de reagentes de fase aguda. Electrocardiograma, Doppler transcraniano, Doppler carotídeo contínuo e exame de fundo foram normais. A ecografia transtorácica e transesofágica cardíaca mostrou um forame oval patente, prolapso mitral e uma verruga de 15 mm no folheto posterior da válvula mitral com insuficiência mitral ligeira (IM). Com a suspeita de endocardite bacteriana subaguda, iniciou-se um tratamento antibiótico empírico com Vancomicina e Gentamicina após a realização de hemoculturas, sendo a doente afebril, situação em que permaneceu durante a admissão.
A radiografia do tórax mostrou um nódulo no lobo inferior esquerdo (LII) que foi posteriormente confirmado pelo scanner como uma massa de 3,5 centímetros em LII, nódulos de satélite, linfadenopatia contralateral e linfangite carcinomatosa sugestiva de um processo neoplásico.
Sete dias após o início do tratamento antibiótico, após a aprendizagem dos resultados negativos das culturas, foi realizado um ecocardiograma de controlo no qual se observou o aparecimento de uma nova verruga (5,7 mm) e uma diminuição do tamanho da verruga anterior (9,1 mm). Foram realizadas novas culturas de sangue para enfatizar o diagnóstico diferencial de endocardite com culturas negativas (HACEK, fungos) e serologias para Legionella, Bartonella, Coxiella, Chlamydia, Mycoplasma...
No 8º dia após ter iniciado o tratamento, apresentou dor não específica no hipocôndrio esquerdo, e foi realizada uma ecografia abdominal com suspeita de embolia esplénica, mas não foi encontrada nenhuma patologia.
No 9º dia apresentou um quadro sincopal no contexto de um acidente isquémico transitório (fraqueza transitória do membro superior esquerdo).
No 11º dia apresentou uma deterioração clínica significativa devido a sintomas ictal com envolvimento total da circulação anterior da artéria cerebral média esquerda (afasia global, desatenção visual e hemiplegia direita). O ecocardiograma de controlo mostrou a progressão das lesões anteriores e uma nova verruga no lado atrial da válvula mitral.
Dada a fraca evolução clínica e ecocardiográfica, foi feito um diagnóstico de ETNB e realizada uma biopsia da massa pulmonar, sendo este um adenocarcinoma. O tratamento com heparina intravenosa (IV) foi iniciado devido à associação de NBTE e hipercoagulabilidade, e o início da coagulação intravascular disseminada (DIC) foi observado, com aumento do fibrinogénio e PDF
Os estudos de hipercoagulabilidade, crioglobulinaemia, antifosfolípidos, HIV, HBV, HCV e marcadores de ANA foram negativos, assim como as 12 amostras de hemocultura e as várias serologias mencionadas acima.
A idade da paciente, o sexo e a presença de marcadores tumorais elevados CA 12,5 e CA 15,3 levaram-nos a procurar adenocarcinoma primário na mama e no ovário, mas não foram encontrados quaisquer achados.
Não houve qualquer melhoria clínica e agravamento radiológico apesar do tratamento com i.v. heparina.
O doente foi diagnosticado com adenocarcinoma de fase IV do pulmão com fenómenos emboligénicos no contexto de paraneoplasia. A situação do paciente com uma PS4 contra-indicou qualquer tratamento quimioterápico com intenção paliativa, sendo apenas subsidiário ao tratamento paliativo sintomático. Neste contexto, o paciente foi transferido para a Unidade de Cuidados Paliativos.


