Uma paciente do sexo feminino, branca, 66 anos, com antecedentes de hemorragia gastrointestinal devido a úlcera péptica aos 42 anos, menopausa aos 50 anos, osteoporose, artrose dorsal-lombar, dislipidemia, apendicectomia. Era normalmente tratada com rabeprazol 10 mg/24 horas, almagate a pedido. Consultou por dores e rigidez nas áreas proximais dos membros de 1 ano de evolução, que nos últimos 3 meses foi acompanhada de febre, astenia, anorexia, perda de cerca de 8 kg de peso e uma síndrome depressiva associada a patologia orgânica. O exame físico mostrou um bom estado geral com uma temperatura de 37,5ºC, tensão arterial normal, palidez da pele e auscultação cardio-respiratória normal.
As análises revelaram uma hemoglobina de 10,8 g/dL, MCV 88,1 fl, ESR 75 mm, CRP 94 mg/dL, e D-dimers 400 ug/l. No exame bioquímico GGT 139 U/L, f alcalino 217 U/L, ferro 19 ug/dL, ferritina 436 ng/ml, glucose, creatinina, cálcio, fósforo, colesterol, triglicéridos, proteína, GOT, GPT, LDH, CPK, sódio e potássio normal. Factor reumatóide negativo. Tirotropina normal. b2 microglobulina, CEA e CA 19,9 normal. As culturas de sangue foram negativas. O sedimento da urina era normal. O sangue oculto fecal foi negativo. A radiografia do tórax mostrou um tracto fibroso com aspecto residual no lobo inferior direito. O trânsito gastroduodenal era normal. O ultra-som abdominal e a tomografia abdominal foram normais. A gastroscopia era normal. Foi realizada uma biópsia da artéria temporal que mostrou apenas sinais de arteriosclerose.
Com o diagnóstico de polimialgia reumatica, o tratamento foi iniciado com deflazacort 30 mg/24 horas, com melhoria e normalização da hemoglobina, CRP e ESR. O deflazacort foi progressivamente reduzido e 7 meses após o início do tratamento o paciente encontrava-se assintomático e tomava uma dose de 6 mg de deflazacort por dia.
Quando a doente tinha 69 anos, estava a ser tratada com deflazacort 6 mg/24, paroxetina 20 mg/24, gabapentina 400 mg/12 h, omeprazol 20 mg/24, lormetazepam 1 mg/24. Uma verificação de rotina tinha sido realizada 6 meses antes, o paciente estava assintomático e a hemoglobina, a ESR e o PCR estavam normais. Consultou por febre febril e ocasionalmente febre de 38,5 ºC predominantemente à noite sem fonte aparente, tosse seca, anorexia, e dor abdominal difusa. O exame físico foi normal.
As análises ao sangue mostraram hemoglobina 10,4 g/dL, Ht 31,9% (MCV normal, MCH e RDW). ESR 109 mm, e CRP 93 mg/dL. A análise bioquímica mostrou GGT 220 U/L, GPT 45 U/L, GOT 44 U/L, e ALP 153 U/L, ferro 20 ug/dL, e ferritina 441,6 ng/ml. CK. Proteinograma normal. Hormonas tiroideias normais. folato normal e cobalamina, haptoglobina normal. Teste de Coombs directo negativo. Sedimento de urina. Culturas de sangue negativas, culturas de fezes e culturas de urina. Serologia de Toxoplasma, Citomegalovírus, Epstein Barr, Salmonella tiphy e parathiphy, Brucella, Coxiella burnetti, adenovírus, vírus sincicial respiratório, influenza A FC, B FC, parainfluenza 1+3 FC negativa. Serologia negativa para os vírus HIV, hepatite B e C. Sputum ZN negativo. O teste Mantoux foi negativo. CEA, e beta-2-microglobulina normal. Ig G 10,60, IgA 1,76, IgM 2,55. Complemento C3 e C4 normal. Factor reumatóide, ANA, AMA, ANCA e anti LKM negativo. O sangue oculto fecal foi negativo.
A radiografia do tórax mostrou cardiomegalia. A radiografia da coluna vertebral mostrou uma área de esclerose em L4, que na radiografia da coluna lombar correspondeu a um enfarte ósseo em L4. Não houve descobertas significativas sobre a ecografia abdominal. O TAC tóraco-abdominal mostrou apenas um derrame pericárdico. A gastroscopia era normal e a colonoscopia mostrou diverticula e hemorróidas internas.

O ECG mostrou ritmo sinusal Fc 90 x' q em DIII e AVF e falta de activação do vector septal. Um ecocardiograma mostrou derrame pericárdico anteroposterior grave associado a um padrão de relaxamento ventricular deficiente, sem compromisso hemodinâmico. Realizou-se pericardiocentese e obtiveram-se aproximadamente 200 cc de líquido sero-fibrinoso amarelado, com um carácter gelatinoso que solidificou em repouso; a análise do líquido pericárdico mostrou eritrócitos 680/mm3, leucócitos 30 mm3, glucose 98 mg/dL, proteínas 4,46 g/dL, LDH 284 UL, ADA 18 U/L; A cultura do fluido pericárdico era estéril, a coloração ZN negativa; a citologia era negativa para células malignas, com fibrina abundante, algumas células inflamatórias e mesoteliais sem atipias. O estudo cardíaco foi completado com cintilografia de perfusão miocárdica que não mostrou anomalias de perfusão sugestivas de isquemia ou necrose miocárdica. Uma biopsia da artéria temporal mostrou um infiltrado inflamatório transmural constituído por uma mistura de polimorfonucleares, linfócitos e células gigantes; o infiltrado foi acompanhado por uma fractura da banda elástica interna. O tratamento com deflazacort a 60 mg/dia foi iniciado, melhorando os sintomas em poucos dias, e o derrame pericárdico resolvido em 3 meses.


