Esta é uma mulher de 76 anos que foi admitida no departamento de cirurgia vascular por síndrome pós-flebítica. Durante a sua estadia na enfermaria mostrou deterioração clínica e foi transferida para a UCI a 10/5/03 com septicemia grave.
A sua história passada de interesse incluía tensão arterial elevada, obesidade, artrose e ressecção de um adenoma tubular do cólon. Em Agosto de 2000 foi submetido a colecistectomia para colecistite litíase com plastrão inflamatório subhepático significativo que exigia a ressecção subtotal da vesícula biliar. Na admissão, desenvolveu DVT de IBD com PTE e fibrilação atrial subsequentes, começando o tratamento com amiodarona e dicoumarina. Durante o último mês esteve em regime ambulatório devido a sintomas digestivos não específicos, com elevado GGT e FA observado no controlo analítico.
Ao ser examinada na UCI era estuporosa, ictérica e com hipotensão arterial. A saturação de O2 foi preservada com uma máscara. Auscultação cardíaca rítmica a 80 bpm, sem murmúrios. A auscultação pulmonar era normal. O abdómen era globular, doloroso à palpação na hemiabdómen direita, embora sem sinais de irritação peritoneal e a DII mostrou uma boa evolução da sua trombose.
Testes laboratoriais mostraram leucocitose (37,000/mm3) com neutrofilia, ureia 1,83 g/l, creatinina 4,2 mg/dl bilirrubina total 8,6 mg/dl, com uma fracção directa de 5,7 mg/dl, AST 312 U/l, ALT 106 U/l, GGT 416 U/l. Com o diagnóstico de sepsis de origem biliar, foi iniciado o tratamento com terapia de fluidos, dopamina e antibióticos empíricos com piperacilina/tazobactam, obtendo-se uma boa resposta inicial.
Testes complementares realizados: TAC do abdómen (11/5/03) mostrando múltiplas imagens hipodensas no parênquima hepático sugerindo abcessos. Ecocardiograma transtorácico e transesofágico, que confirmou a existência de endocardite a nível subvalvar mitral, o que levou a uma insuficiência de grau II. Na sequência desta descoberta, vancomicina e gentamicina foram adicionadas ao tratamento antibiótico. FNA de uma lesão hepática. A CPRE não mostrou dilatação do tracto biliar, embora a papilotomia tenha sido realizada para garantir a drenagem biliar. A evolução subsequente foi desfavorável com o estabelecimento do BMDS refratário e a saída 96 horas após a admissão na UCI.
Pedimos uma necropsia, que revelou colangiocarcinoma multicêntrico, com múltiplos nódulos em todo o órgão, extensão local até ao leito da vesícula biliar e condutas biliares extra-hepáticas, metástases regionais aos gânglios linfáticos no hilo hepático e metástases distantes, manifestadas por focos microscópicos no pulmão.

Houve também necrose intratumoral extensa com superinfecção por Enterobacter cloacae, também isolada em sangue e amostra de FNA, o que nos leva a supor que foi o germe responsável pelo quadro séptico.


