Mulher de 76 anos com história de doença cardíaca isquémica, diagnosticada com artrite reumatóide seronegativa em 1992 devido a poliartrite crónica, simétrica e erosiva que preenchia cinco dos critérios do American College of Rheumatology. A cloroquina e o metotrexato parenteral tinham sido utilizados como medicação de fundo. Em 2000 foi submetida a uma artroplastia total do joelho direito com um resultado satisfatório. Em 2002, desenvolveu anemia normocítica, fadiga, neuropatia periférica sensorimotora e esplenomegalia. Um estudo hematológico revelou um componente monoclonal de IgM de 3,1 g/dl e após uma biopsia à medula óssea foi-lhe diagnosticada a macroglobulinemia de Waldenström. Como o doente permaneceu estável e oligossintomático com baixas doses de prednisona (7,5 mg/dia) e metotrexato oral (7,5 mg/semana), o departamento de hematologia decidiu manter uma atitude de espera e observação, adiando a terapia com agentes alquilantes ou análogos de nucleósidos.
Durante os primeiros três dias de Agosto de 2005, apresentou uma diarreia febril autolimitada. Após uma semana de melhoria, começou a sentir febre, dor, inchaço e progressiva limitação da mobilidade no joelho direito, sintomas que persistiram e levaram à consulta e admissão no nosso centro a 25 de Agosto.
O exame revelou uma temperatura axilar de 37,5ºC, inchaço e efusão de tensão no joelho direito, hipoestesia irregular nos membros inferiores e abolição dos reflexos de Aquiles. A artrocentese revelou um fluido purulento de cor creme com 75.000 leucócitos/mm3 (> 95% polimorfonucleares). A coloração de Gram não conseguiu visualizar os microrganismos, mas as culturas aeróbicas recuperaram L. monocytogenes sensíveis à penicilina, ampicilina, co-trimoxazol e rifampicina. O ESR era de 120 mm/1 hora. Proteína C-reativa: 51,7 mg/L. O hemograma mostrou 6,5 x 109 leucócitos/L (47% neutrófilos, 25% linfócitos, 14% monócitos), Hb: 99 g/L, hematócrito: 28,7 L/L, plaquetas: 442 x 109/L. Níveis de imuglobulina: IgA (25 mg/dl), IgG (405 mg/dl), IgM (2300 mg/dl; VN < 230); cadeias leves: lambda (44 mg/dl; VN: 90-210), kappa (276 mg/dl; VN 170-370). Os parâmetros seguintes eram normais ou negativos: bioquímica (glucose, creatinina, ureia, colesterol total, triglicéridos, lacticodehidrogenase, creatinina quinase, transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina, gama-glutamiltranspeptidase, cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloreto), urinálise, serologia para Salmonella, Shigella e Yersinia, dosagem complementar (C3 e C4) e anticorpos antinucleares. O factor reumatóide por látex era de 54 UI/ml.
O raio-x do tórax não mostrou anomalias. O raio-X do joelho direito mostrou radiolucências peripróteses. A ecografia abdominal mostrou sinais de esteatose hepática e esplenomegalia ligeira. Além da drenagem e lavagem salina da articulação, 2 g de ampicilina a cada 6 h e gentamicina (3 mg/kg/8 horas; mantendo uma concentração entre 4 e 9 mg/ml) foram administrados por via intravenosa durante 5 semanas. No momento da redacção desta nota clínica, três meses após a alta do hospital, o paciente está a progredir favoravelmente e está a receber tratamento com co-trimoxazol e rifampicina, que será continuado por um total de 6 meses.


