Homem de 60 anos, fumador de 20 cigarros/dia, COPD (tipo bronquite crónica). Hérnia de discos L4-L5-S1-S2 operada, litíase biliar com padrão de colestase. Adenocarcinoma gástrico (T3N1M0, IIIa) operado 4 anos antes por gastrectomia total + esplenectomia + pancreatectomia distal + anastomose esofago-jejunal e jejuno-jejunal Roux-en-Y, sem quimioterapia ou radioterapia subsequente. Epigastralgia e diarreia frequente, juntamente com anemia megaloblástica secundária à má absorção. Durante 4 meses tinha sido tratada com fenitoína para ataques epilépticos. Seguimento pelo Departamento de Oncologia sem evidências de recorrência de tumores, embora estivesse a ser tratada cronicamente com dexametasona.
Foi admitida devido ao aumento da diarreia e a uma febre de 38ºC, com lesões cutâneas nos membros inferiores descritas como pustulosas e bolhas, e sinais de consolidação pneumónica na base D confirmados por raio-X. A febre e a condensação pneumónica desapareceram após tratamento com levofloxacina durante duas semanas. A dor abdominal, diarreia e perturbações do ritmo cardíaco também desapareceram após o tratamento com digitalis, mas a fraqueza dos membros inferiores e lesões cutâneas persistiram, estendendo-se sobre as pernas, braços, mãos e costas, predominantemente eritematosas, algumas com vesículas na superfície que, quando rompidas, deixaram um centro necrótico.
Nem as técnicas de imagem realizadas (TAC do crânio, tórax e abdómen e cintilografia óssea) nem o aspirado de medula óssea e biopsia mostraram lesões metastáticas ou infiltração de tumores. A RM da coluna vertebral revelou osteomalacia; foram observados níveis diminuídos de 25-OH-D. Esta osteomalacia poderia ser explicada por má absorção intestinal de vitamina D, insuficiência pancreática ou tratamento com anticonvulsivos, três circunstâncias que ocorreram simultaneamente neste doente. A hemocultura, urina e fezes foram negativas, assim como a serologia do VIH e CMV.
Para o diagnóstico das lesões dermatológicas, foram recolhidas amostras para patologia e microbiologia. A biopsia relatou células com inclusões de corpos estranhos sugestivas de doença maligna ou dermatofitose. O exame microbiológico confirmou dermatofitose, com isolamento de Trichophyton mentagrophytes na cultura da amostra retirada das lesões da mão, e Alternaria sp na cultura da amostra retirada de uma lesão na perna. O tratamento com itraconazol oral foi iniciado com uma resposta clínica muito boa e o paciente teve alta do hospital alguns dias depois, embora estivesse a ser revisto pelos Departamentos de Dermatologia e Medicina Interna.


