Um homem de 79 anos, alérgico aos beta-lactâmicos com um historial pessoal de DPOC corticodependentes com vários surtos por ano e em tratamento com oxigénio doméstico e broncodilatadores em doses completas (estado funcional III-IV da NYHA). Chegou ao hospital com uma história de 3 dias de tosse com expectoração purulenta, aumento da angústia respiratória e agravamento do nível de consciência. O exame físico revelou febre de 38°C, cianose central e periférica, aumento da pressão venosa jugular, taquicardia a 120 bpm, tempo expiratório prolongado, chiado e roncos expiratórios em ambos os campos pulmonares, especialmente no pulmão direito. No abdómen, hepatomegalia dolorosa e edema em ambas as pernas. A radiografia do tórax mostrou um aumento da densidade no lóbulo inferior direito, com bordas mal definidas. O hemograma mostrou 22,970 leucócitos/mm3 (93N, 3.4L), Hb 13 g/dl, HCT 37%, MCV 90 fl, PLQ 235,000/mm3. Os resultados dos gases sanguíneos foram pH 7,45, pO257, pCO2 36,4, HCO3 25,9, SatO2 90%. Foram realizadas culturas de sangue e expectoração em meios gerais (ágar sangue e chocolate, Biomerieux®) e para estudos micobacterianos (Bactec 960 MGIT (Mycobacterial Growth Indicator Tube) e Lowenstein (Becton Dickinson®)}. As manchas de escarro de Gram e Ziehl não forneceram orientação diagnóstica. A cultura de esputo às 24 horas (qualidade intermédia, > 25 leucócitos 10-25 células epiteliais) mostrou apenas a flora habitual do tracto respiratório. O tratamento empírico foi iniciado com Levofloxacin iv. (500 mg/dia), Vancomycin e.v. (1 g/12 h) e Tabaco (1 g/12 h). (1 g/12 h) e Tobramycin e.v. (200 mg/12 h). (200 mg/12 h). O paciente desenvolveu um agravamento clínico (hipotensão, dispneia e febre) e analítico progressivo (hemograma mostrou então 40.000 leucócitos/mm3), e morreu no quarto dia de admissão.

No mesmo dia da morte, foi observada uma hemocultura positiva e uma cultura de expectoração, ambas em meio específico para micobactérias (MGIT). A coloração de Ziehl de ambos mostrou emaranhados de bacilos positivos de Ziehl ramificados. De caldo MGIT para Mueller-Hinton (Biomerieux®) e Lowenstein médio, as colónias secas cresceram após 24 horas, inicialmente esbranquiçadas, mas após 48 horas, tornaram-se semelhantes ao salmão, com uma textura semelhante ao gesso. A estirpe do problema foi enviada para o Centro Nacional de Microbiologia em Majadahonda. Aí, a sequência 16S rDNA do microorganismo foi amplificada por PCR e, com 100% de homologia, foi identificada como Nocardia otitidiscaviarum.

