O paciente era um homem de 27 anos, que tinha sofrido de pneumonia quando criança e era um não fumador e não fumador. Foi-lhe diagnosticada asma brônquica extrínseca e rinoconjuntivite alérgica com hipersensibilidade a gramíneas e oliveiras. Precisava de corticosteróides inalados esporadicamente. Após esforço físico significativo (era um costalero numa procissão durante um festival local e tinha dormido muito pouco) no Verão de 2003, começou a sentir dor no hemitórax direito que por vezes irradiava para o membro superior direito e aumentava com a respiração profunda. Posteriormente, desenvolveu uma febre e uma sensação de dispneia, para a qual foi ao departamento de urgências do hospital. O exame clínico de admissão revelou um mau estado geral e uma lesão na fase cicatricial na parede abdominal que poderia corresponder a uma fervura. O murmúrio vesicular foi diminuído na base certa. Os exames cardíacos e neurológicos eram normais. Não existiam organomegalias.
Houve leucocitose (de 12,000/cúbica mm a 18,700/cúbica mm) com neutrofilia, estando o resto dos parâmetros hematológicos dentro dos limites normais. Não houve eosinofilia. A creatinina aumentou durante a admissão para 1,6 mg/dl e a ureia para 61 mg/dl. Outros valores bioquímicos foram: bilirrubina total: 2,19 mg/dl, fracção directa: 1,33 mg/dl, LDH: 687 IU/l, GOT: 61 IU/l; GPT: 111 IU/l, GGT: 521 IU/l, fosfatase alcalina 509 IU/l. A taxa de sedimentação atingiu 71 mm na primeira hora. A sorologia para os vírus HIV e hepatite B e C foi negativa. Foram realizadas culturas de sangue em série e foram positivas para Staphylococcus aureus methicillin susceptível.
A ecocardiografia transtorácica mostrou imagens normais sem derrame pericárdico. Dez dias após a admissão, apareceu uma lesão quente e eritematosa na região paraesternal direita que desapareceu com a pressão digital e tinha cerca de 5 x 5 cm. O fluido foi aspirado da lesão, cuja cultura também foi positiva para o S. aureus sensível à meticilina. O ultra-som do abdómen era normal. O TAC ao tórax mostrou um derrame pleural esquerdo com proeminência intersticial. Havia três pequenas imagens nodulares no lobo superior direito, lobo superior esquerdo e outra imagem subpleural de menos de um centímetro de tamanho compatível com pequenos abcessos estafilocócicos (Fig. 1). O TAC do abdómen era normal, sem presença de adenopatia ou líquido na cavidade livre. O escaneamento ósseo mostrou um intenso aumento da actividade osteogénica ao nível da articulação esternal compatível com a artrite a esse nível. Foi realizada uma ressonância magnética do esterno. Houve captação de gadolínio na articulação do manúbrio com o corpo esterno, estendendo-se até ao meio do manúbrio e ao terço proximal do corpo esterno, com alargamento e captação nos tecidos moles adjacentes, tanto anteriores como posteriores. Estas descobertas eram compatíveis com a artrite a esse nível e altamente sugestivas de osteomielite. Não houve sinais de destruição óssea. O curso clínico foi bom com tratamento antibiótico consistindo de cloxacilina intravenosa (IV) durante 15 dias na dose de 2 g/6 horas e gentamicina IV durante 7 dias na dose de 5 mg/kg/24 horas. Não necessitou de cuidados intensivos em momento algum durante a sua evolução. Posteriormente, o tratamento oral com rifampicina (dose de 600 mg/24 h) e levofloxacina (dose de 500 mg, cada 24 h) foi continuado durante dois meses. A lesão dérmica paraesternal demorou cinco semanas a desaparecer. Para excluir a imunodeficiência primária, o paciente foi submetido a um teste de rastreio com os seguintes resultados: níveis de complemento normal, subpopulações e marcadores linfocitários, capacidade oxidativa dos granulócitos e função linfocitária (esta última com expressão de marcadores de activação em resposta a diferentes estímulos). Níveis de protecção para IgG específica contra o tétano toxoide, Haemophilus Por polissacarídeo capsular pneumocócico. Níveis ligeiramente elevados de IgE e IgG4 com normalidade nas restantes imunoglobulinas e subclasses de IgG (IgE = 170 IU/l, intervalo normal: 0-100 IU/l; Ig G4 = 3,910 mg/l, intervalo normal: 80-1,400 mg/l). Os títulos de isohemagglutinina não puderam ser avaliados devido à falta de amostras. Este estudo foi realizado quando o paciente teve alta e dois meses após o início da doença.


