Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, com uma prótese mitral tipo Björk-Shilley e anuloplastia tricúspide 20 anos antes devido a doença valvar reumática, fibrilação atrial crónica (CAF), AHT, insuficiência cardíaca congestiva (CHF) com um grau funcional I/IV da NYHA. Estava a receber tratamento com acenocumarol. Foi admitido no nosso departamento devido a febre, arrepios e agravamento da sua dispneia habitual, com o aparecimento de ortopneia e edema nos membros inferiores. O exame clínico foi compatível com CHF (veias jugulares ingurgitadas, pulso arrítmico a 100 bpm, ritmo galopante, crepitações pulmonares basais bilaterais, hepatomegalia de 2 cruzamentos com reflexo hepatojugular positivo e edema pré-tibial com fóvea em MMII). Os testes sanguíneos mostraram hemoglobina 12,4 g/L, leucócitos 17,810/ml, com 87% de neutrófilos, estando o resto dos parâmetros habituais dentro da gama normal. O raio-X do tórax mostrou sinais de CHF. Foram realizadas culturas de sangue em série nas quais Neisseria Sicca foi persistentemente isolada, pelo que o tratamento foi iniciado com Penicilina G sódio 24 milhões de unidades em perfusão contínua e Gentamicina 80 mg IV de 8 em 8 horas (primeiras 2 semanas), e o paciente estava afebril no terceiro dia de início do tratamento. Durante a admissão, apareceram lesões avermelhadas e dolorosas na ponta dos dedos de ambas as mãos, compatíveis com fenómenos vasculíticos, e foi feito um diagnóstico de Endocardite Infecciosa (IE) de acordo com os critérios clínicos de Durack (4). A ecocardiografia transtorácica (TTE) e a ecocardiografia transesofágica (TEE) mostraram uma prótese mitral normofuncionante e ausência de vegetações. No 9º dia de tratamento, o paciente apresentou um episódio abrupto de perda de força na hemoglobina esquerda, e um TAC cranial mostrou 3 imagens hiperdensas aos níveis temporal-parietal e occipital de ambos os hemisférios compatíveis com focos hemorrágicos. Nessa altura, o NRI tinha 2,45, apesar da qual a anticoagulação foi suspensa. Quatro dias depois, e após a estabilização do paciente, decidiu-se reiniciar a anticoagulação com heparina iv de sódio, completando 6 semanas de tratamento antibiótico e heparina. Na tomografia de seguimento do cérebro após o tratamento, o hematoma occipitoparietal persistiu, tendo os outros focos hemorrágicos desaparecido. Tendo em conta estas descobertas e a possibilidade de redobrar, o paciente recebeu alta com bemiparina 10.000 U.I. subcutânea uma vez por dia durante 3 meses, após o que foi realizado um novo estudo ecocardiográfico e tomografia craniana, que mostrou a normalidade da válvula mitral e a resolução prática do hematoma cerebral, pelo que a anticoagulação oral com acenocumarol foi novamente iniciada, e três meses mais tarde foi considerado assintomático.

