O paciente era um homem de 29 anos com um historial de duas admissões por síndrome febril nos últimos dois anos. Numa ocasião, em Junho de 1999, foi-lhe diagnosticada mononucleose infecciosa com serologia positiva para EBV (VCA IgG positivo, VCA IgM e EBNA). Por outro lado, em Setembro de 2000, após ter apresentado um quadro clínico de 10 dias de febre com calafrios, astenia e mal-estar geral com serologia positiva persistente para EBV, e uma ecografia abdominal revelou esplenomegalia com uma lesão hipoecóica que, após responder favoravelmente ao tratamento com antibióticos (cobertura de largo espectro), recebeu alta com um diagnóstico de abscesso esplénico. Desde então, permaneceu assintomático até ser readmitido em Junho de 2001 com uma febre de uma semana de duração, acompanhada de arrepios, dores de cabeça, odynophagia e perda de peso, sem outros sintomas que o acompanhassem. O exame físico revelou uma temperatura de 39ºC, mal-estar geral, palidez cutânea e mucosa e esplenomegalia. Os testes laboratoriais mostraram anemia normocítica (Hb 11,9 g/dl, Ht 35,8% e MCV 91,8 fl), trombopenia (44.000 plaquetas/mm3), glóbulos brancos normais (7.440/mm3) com neutrofilia (77%) e desvio esquerdo (7%Cay), transaminases ligeiramente elevadas (GPT 48 IU/L) e enzimas de colestase (GGT 88 IU/L, FA 232 IU/L). O resto dos parâmetros bioquímicos, o estudo de coagulação e a análise elementar da urina foram normais. Proteinograma, determinação da imunoglobulina e estudo imunológico foram normais. Foram realizados vários estudos microbiológicos, incluindo serologia para vírus da hepatite (A, B e C), retrovírus (HIV-1 e 2), tifóide, brucela, micoplasma, legionela (com determinação do antigénio da urina), herpes, CMV, e toxoplasma, que foram negativos. Os resultados da serologia EBV foram IgG anti-VCA IgG e IgG anti-EBNA positivo e IgM anti-VCA negativo. O resto dos estudos microbiológicos (culturas de sangue, de expectoração e de urina, que incluíram o estudo de micobactérias) foram negativos. Os testes de imagem, especificamente o TAC abdominal, mostraram uma lesão esplénica focal (que estava relacionada com abcesso ou enfarte), gânglios linfáticos aumentados a nível para-aórtico e adenopatias mesentéricas. Noutros estudos, os resultados (microbiológicos e histopatológicos) obtidos da biopsia ao fígado e à medula óssea foram negativos.
Dada a suspeita inicial de diagnóstico de abcesso intra-abdominal, foi iniciado o tratamento antibiótico com ceftazidima, metronidazol e vancomicina, com uma ligeira melhoria clínica. Posteriormente, dada a história e o quadro clínico acima mencionados, e a fim de excluir, entre outras possibilidades de diagnóstico, um processo linfoproliferativo, foi realizada uma laparotomia diagnóstica sob anestesia geral. Nesta intervenção, foi encontrada uma esplenomegalia significativa, espessamento focal da cápsula hepática do lobo hepático esquerdo, um pequeno nódulo peritoneal no mesentério do íleo distal e múltiplas pequenas linfadenopatias ao mesmo nível, foram obtidas amostras de todas elas e foi realizada uma esplenectomia.
O estudo histológico dos gânglios linfáticos indicou linfadenite reactiva nos gânglios linfáticos, granuloma calcificado no nódulo peritoneal e nenhuma descoberta relevante na amostra do lobo hepático esquerdo. A peça de esplenectomia, que pesava 442 gramas e media 15 x 11 cm de maior diâmetro, tinha um nódulo subcapsular de 2 cm de maior diâmetro, homogéneo e esbranquiçado. O tecido esplénico restante era congestivo na aparência e não mostrava qualquer patologia. A análise microscópica revelou uma proliferação de células fuso e miofibroblásticas, com estudos imunohistoquímicos positivos para a actina e negativos para o ALK 1 e EBV, e o diagnóstico patológico era de pseudotumor inflamatório do baço. O paciente evoluiu favoravelmente e tem permanecido assintomático desde então.


