Paciente de 65 anos com antecedentes pessoais de alcoolismo e doenças crónicas do fígado alcoólico. Foi submetido a cirurgia em Janeiro de 2008 para adenocarcinoma estenosante da sigma, realizando uma colectomia subtotal e ileostomia terminal na fossa ilíaca direita. Oito meses depois, foi realizada a reconstrução do trânsito intestinal com anastomose de ponta a ponta e o encerramento da ileostomia. Pouco tempo depois (Novembro de 2008) o paciente foi admitido para peritonite fecalóide, e foi realizada uma ressecção de 1,5 metros de intestino delgado, deixando uma ileostomia terminal definitiva com um coto rectal deixado na pélvis, sem possibilidade de reconstrução posterior.
Dois meses após a segunda operação (Janeiro de 2009), o paciente foi novamente hospitalizado devido a insuficiência renal aguda e alterações hidroelectrolíticas secundárias, juntamente com débito de ileostomia superior a 1500 ml/dia. Nessa altura estava a ser tratado com Tramadol, Paracetamol, ferro oral e um diurético (Furosemide) devido à presença de edema nos membros inferiores.
Posteriormente, regressou ao hospital em várias ocasiões e foi tratado no departamento de emergência, com insuficiência renal e desidratação, juntamente com água e distúrbios electrolíticos, que foram resolvidos no próprio departamento e não necessitavam de internamento hospitalar.
Em Julho de 2009, regressou ao departamento de emergência devido ao agravamento do estado geral, com significativa astenia, prostração, dificuldade deambulação e oligúria. Os testes laboratoriais realizados na DE mostraram: Creatinina: 4 mg/dl (LN 0,6-1,40); Sódio: 113 meq (LN 135-145), Potássio: 6,7 mEq/l (LN 3,5-5), Albumina: 3,1 g/dl (LN 3,4-4); Cálcio plasmático: 6,7 mg/dl (LN 8,5-10,5); Cálcio corrigido com albumina: 7,4 mg/dl; Magnésio: 0,5 mg/dl (LN 1,5-10,5); Cálcio corrigido com albumina: 7,4 mg/dl; Magnésio: 0. 5 mg/dl (LN 1,7-2,5); Fosfato: 2,8 mg/dl (LN 2,5-4,5); pH venoso: 7,17 (LN 7,33-7,43); Bicarbonato: 18 mmol/l (LN 22-28); O doente foi admitido em Medicina Interna por insuficiência renal aguda com acidose metabólica hiperlactacidémica e perturbações electrolíticas secundárias a perdas de ileostomia e tratamento diurético. Após vários dias de reidratação parentérica, teve alta. O diurético foi então interrompido e o tratamento foi iniciado com sais de reidratação oral, Loperamida (2 mg/8 horas) e sais de magnésio (Lactato de magnésio: 500 mg por comprimido = 2 mmol = 4 meq de elemento Mg) numa dose de 8 meq/8 horas/vo).
Uma semana mais tarde, o paciente sofreu síncope em casa com uma queda para o chão e um leve trauma craniocerebral na região frontal direita. À chegada ao departamento de emergência, teve dois episódios convulsivos de convulsões tónico-clónicas que se reduziram com o iv diazepam. Alguns minutos mais tarde sofreu uma terceira convulsão, razão pela qual o tratamento foi iniciado com fenitoína IV e foi admitido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI).
Foi realizado um TAC cranial mostrando uma hemorragia subaracnoídea mínima na região suprasilviana esquerda secundária ao TAC. ECG e raio-x do tórax sem alterações significativas.
Os testes laboratoriais mostraram Ca iónico: 2,3 mg/dl (LN 3,9-5,2); 25-hidroxivitamina D: 10 ng/ml (LN 11-40), Magnésio 0,5 mg/dl; Sódio 125 meq, Potássio 2,8 meq. O tratamento IV foi iniciado com soro terapia para reidratação, bem como tratamento IV com sulfato de magnésio, gluconato de cálcio e cloreto de potássio para corrigir os défices electrolíticos. Durante a sua estadia na UCI, não apresentou novos episódios de convulsões ou focalização neurológica, e na descarga deste departamento os seus níveis de magnésio, cálcio e potássio tinham normalizado. Foi então solicitado um encaminhamento para a Unidade de Nutrição e o exame físico revelou um peso de 63 kg (peso habitual um ano antes: 74 kg), altura 1,68 m; IMC 22,3 kg/m2, juntamente com sinais de uma diminuição da massa magra e da massa gorda.
Durante as 3 semanas em que o doente foi hospitalizado, foi tratado com medidas dietéticas tais como: dieta adstringente, baixo teor de gordura e açúcares simples, 30 minutos de repouso após as refeições, ingestão de líquidos fora das refeições. Além disso, o tratamento foi iniciado com sais de reidratação oral (Sueroral®), Loperamida (14 mg/dia), Codeína (90 mg/dia), suplementos orais de magnésio (até 60 meq/dia, divididos em 4 entradas), carbonato de cálcio (500 mg) + colecalciferol (400 UI) a cada 8 horas.
O débito de Ileostomia foi de 1500-2000 ml/dia na linha de base e 800-1000 ml/dia na descarga. O seu estado nutricional melhorou com a normalização dos parâmetros nutricionais: colesterol, albumina, pré-albumina e proteína ligante de retinol. O peso diminuiu de 63 para 61 kg, e o edema maleolar e pré-tibial desapareceu.
Na descarga, os níveis de Mg estavam abaixo do normal, embora relativamente "seguros" (Mg 1,3); com magnesiuria de 14,7 (LN 50-150), sódio, potássio, cálcio total, cálcio iónico e cloro dentro da gama normal. Nos últimos dias de admissão, foi decidido alterar o Cholecalciferol para Calcitriol (0,25 microgramas/dia), a fim de favorecer e melhorar a absorção do magnésio, mantendo as doses de cálcio oral (1500 mg/dia). Os níveis de PTH na descarga foram normalizados (38pg/ml), tal como os níveis de vitamina D (20ng/ml).
O paciente está actualmente a fazer check-ups na Clínica de Nutrição, apresentando bom estado geral, débitos de ileostomia de 1000 + 200 ml/dia; com níveis de Mg dentro da gama normal (1,9 mg/dl), bem como o resto dos electrólitos, tendo sido capaz de reduzir progressivamente as doses de lactato de magnésio para 9 comp/dia (36 meq/dia de Mg elementar) e as doses de calcitriol para 0,25 μg/48 horas.


