Um homem de 44 anos com doença de Crohn diagnosticada 15 anos antes, que foi admitido no departamento de cirurgia geral por dores abdominais e diarreia com uma semana de duração, compatível com um surto da sua doença. Sob tratamento caseiro com corticóides e mesalazina, o doente teve uma ileostomia durante 2 anos após uma colectomia subtotal com um coto rectal fechado após um surto da sua doença. Tinha sido anteriormente submetido a várias operações ressectivas, tais como a remoção dos últimos 40 centímetros do íleo, válvula ileocaecal e ceco, após perfuração ileocaecal, bem como outras operações de fístula anal com abcesso na nádega, para drenagem. Durante a admissão actual, desenvolveu uma infecção perianal polimicrobiana resistente ao tratamento médico com antibióticos, pelo que foi submetido a uma cirurgia na qual foi submetido a uma amputação abdominoperineal, ressecando o seu recto. O curso pós-operatório foi sem incidentes até que, no décimo dia, sofreu uma convulsão tónico-clónica generalizada de 3 minutos, sem incontinência de esfíncteres. Foi realizada uma bioquímica geral, mostrando um cálcio corrigido para albumina de 8,42 mg/dl (rn: 8,7-10,6), K 2,6 mg/dl (rn: 3,6-4,9), albumina 2,5 mg/dl (rn 4-5,2), glucose e sódio dentro dos valores de referência. Posteriormente, foi realizado um TAC cranial, que não mostrou quaisquer anomalias. Um electrocardiograma no dia da admissão mostrou um ritmo sinusal normal a 79 bpm, sem alongamento do espaço QT ou PR. Dois dias depois, voltou a apresentar uma convulsão tónico-clónica generalizada com a duração de um minuto. Depois de ser avaliado pelo Departamento de Neurologia, foi realizado um electroencefalograma sem resultados patológicos e foi iniciado o tratamento com carbamazepina. Dada a persistência de convulsões com as mesmas características apesar do tratamento médico, foi realizado um registo electroencefalográfico de 24 horas, que não mostrou alterações. Dado que o paciente mostrou sinais de desidratação e desnutrição, bem como diminuição da ingestão e astenia, foi feito um encaminhamento para a Unidade de Nutrição para avaliação do apoio nutricional, se necessário.
Ao ser interrogada, relatou parestesias nos membros inferiores, que recentemente percebeu mais como prurido intenso, sem outros sintomas. Também refere que teve 3 episódios convulsivos de características semelhantes aos actuais nos últimos 5 meses, sem repercussões clínicas subsequentes, tendo consultado o Departamento de Emergência numa ocasião, em que, por ser o primeiro episódio convulsivo, não foi prescrito nenhum tratamento antiepiléptico.
Ao exame, o paciente pesava 55,1 kg e tinha 172 cm de altura (IMC 18,63 kg/m2). Reportou uma perda de peso de 7 kg nos últimos 6 meses, o que representa uma relação perda de peso/tempo de 15,23%, o que implica uma desnutrição grave. O exame revelou uma ligeira desidratação cutâneo-mucosa e uma diminuição moderada da gordura e da massa muscular, que foi posteriormente diagnosticada como desnutrição moderada de proteínas energéticas mistas, de acordo com os parâmetros antropométricos e bioquímicos da avaliação nutricional clássica. O resto do exame físico foi normal, sem sinais clínicos de hipocalcemia ou hipomagnesaemia como o sinal de Trosseau, o sinal de Chovstek, espasmos musculares, tremor ou hiporeflexia tendinosa.
Uma história dietética dos meses anteriores à admissão mostrou que a sua ingestão calórica era insuficiente para as suas necessidades e que também era deficiente em certos grupos alimentares, tais como produtos lácteos, fruta, vegetais e carne vermelha.
Dada a existência de desidratação com saldos negativos de água devido a um débito ileostomico elevado, e baixos níveis de electrólitos no sangue, foi iniciado o tratamento parenteral monitorizado para substituir o volume, electrólitos e outros micronutrientes, incluindo fósforo e magnésio. Antes disso, foi colhida uma amostra de sangue para determinar estes micronutrientes, tendo em conta a suspeita de uma possível deficiência. Nesse mesmo dia, o doente sofreu uma convulsão semelhante às anteriores. O teste sanguíneo mostrou um nível de magnésio de 0,76 mg/dl (rn: 2,40-5,40) com fósforo, cálcio, potássio e sódio dentro dos valores de referência. Foi prescrita uma perfusão com doses elevadas de sulfato de magnésio com normalização progressiva dos seus níveis sanguíneos, sendo as doses elevadas de lactato de magnésio oral suficientes para o tratamento de manutenção, como tratamento de manutenção. Após estabilização dos números com administração oral, o paciente foi retirado da medicação anti-epiléptica, e não ocorreram mais episódios de convulsões.


