Uma mulher de 58 anos com uma história pessoal de síndrome depressiva e estenose do canal lombar. Diagnosticada com espondilite anquilosante B27 positiva em 2005 e em tratamento com adalimumab desde 2008. Antes de iniciar o tratamento, é necessário um teste cutâneo positivo de tuberculina para a profilaxia de isoniazida durante nove meses. Os seus medicamentos regulares incluíam anti-inflamatórios não esteróides, tramadol, antidepressivos e inibidores da bomba de prótons.
Durante um controlo reumatológico de rotina, notou-se uma deterioração significativa da sua função renal e foi-lhe pedido que se submetesse a uma avaliação nefrológica. O paciente estava assintomático. No exame físico inicial, não houve edema, não houve linfadenopatia laterocervical ou retroauricular palpável e a auscultação cardiopulmonar era normal.
Tendo em conta os resultados analíticos, foi realizada uma ecografia renal, mostrando rins de 10 e 12 cm, respectivamente, com boa diferenciação corticomedular. Não houve evidência de litíase renal ou dilatação pyelocaliceal. As lesões hipodensas no baço sugeriam um possível envolvimento linfomatoso, altura em que o paciente foi admitido para estudos adicionais.

A tomografia computorizada (TAC) toraco-abdomino-pelvica mostrou múltiplos nódulos pulmonares (predominantemente nos lobos superiores com um padrão peribrônquico vascular) e adenopatias mediastinais. Não foram observadas lesões esplénicas.
Uma adenopatia cervical foi biopsiada, mostrando inflamação granulomatosa dos epitélioides com necrose caseosa extensa. A coloração de Ziehl-Nielsen mostrou poucos bacilos.

Tendo em conta estes resultados, foi decidido realizar fibrobroncoscopia, na qual não foram observadas lesões macroscópicas nas vias respiratórias. O lavado broncoalveolar mostrou um número moderado de linfócitos, o lavado brônquico foi negativo e uma aspiração transbrônquica de agulha fina de uma adenopatia mediastinal identificou a existência de granulomas. A coloração de Ziehl foi inicialmente relatada como negativa, com uma segunda observação revelando um único bacilo rápido de ácido. Após fibrobroncoscopia, foi realizado um ensaio de libertação gama de interferão para a tuberculose (quantiFERON), que foi positivo. Com base nestes testes, foi decidido iniciar o tratamento anti-tuberculose.
Como parte do trabalho nefrológico, anticorpo antinuclear (ANA), anticorpo anti-neutrofilo citoplasmático (ANCA), anti-DNA e anticorpo de membrana basal anti aglomerular foram negativos. A serologia viral foi negativa para o vírus da imunodeficiência humana e para os vírus das hepatites B e C. O complemento era normal. A análise da urina mostrou inicialmente um índice de microalbuminúria/criinúria de 261,9 mg/g e proteinúria/criinúria 1,1 sem síndrome nefrótica. O único achado notável no proteinograma foi um pico monoclonal de IgM, com uma concentração sérica de 305 mg/dl e uma concentração negativa da cadeia ligeira da urina.
Durante a sua evolução na enfermaria, a paciente apresentou hipertensão arterial sustentada, sem evidência de sobrecarga de água ou outros sintomas de nota.
Dados os achados clínicos (insuficiência renal grave), radiológicos (rins de tamanho normal e estrutura óssea) e analíticos (anemia, proteinúria e microhaematúria), foi realizada uma biópsia renal na qual foi detectada inflamação intersticial à custa de linfócitos, acompanhada de histiócitos que em vários pontos formaram granulomas. Células gigantes do tipo Langhan Multinucleated estavam presentes numa delas. Os glomérulos eram normais. Nos túbulos, o lúmen foi ocupado com material granular e achatamento do epitélio. Não foram observados microrganismos na coloração PAS e Ziehl-Nielsen.

Após a biopsia renal, o doente recebeu alta em tratamento com prednisona na dose de 40 mg/dia, eritropoietina e tratamento completo de antituberculose (rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida).
O paciente progrediu no sentido de uma lenta mas progressiva melhoria da função renal. Persistiu com anemia e elevadas necessidades de eritropoietina, hipertensão tratada com dois medicamentos e hiperuricemia resolvida com alopurinol.


