Homem solteiro de 44 anos, vivendo com a sua mãe e trabalhando em empregos protegidos. Diagnóstico da esquizofrenia residual (F20.5, ICD-10) (11) em acompanhamento no seu Centro de Saúde Mental e com tratamento psicofarmacológico com 400 mg de amisulpi-ride, 10 mg de olanzapina e 10 mg de diazepam. Uso não diário mas sustentado de tramadol, cannabis, álcool e cocaína. Como antecedentes somáticos, tem dificuldade em andar, caminha com uma muleta, como consequência de um politraumatismo após uma precipitação no contexto de um episódio psicótico de há 14 anos atrás.
O paciente foi encontrado inconsciente em casa pela sua mãe, sem resposta aos estímulos e incapaz de dizer há quanto tempo se encontrava neste estado. Auto-intoxicação com uma quantidade indeterminada de tramadol, benzodiazepinas, álcool e cocaína. Foi admitido na Unidade de Cuidados Intensivos durante 6 dias. As complicações incluíram rabdomiólise, insuficiência renal aguda e processo pneumónico. Digitalização craniana normal CAT. Estabilização e transferência para a ala de Medicina Interna, uma semana de admissão, superação somática do episódio.
Transferência para o Departamento de Psiquiatria, admissão voluntária. Durante os primeiros cinco dias de admissão na Unidade de Psiquiatria, o paciente permaneceu psicopatologicamente estável. Sem descompensação psicótica, crítico do episódio que define como "alto" e do qual afirma não se lembrar das condições específicas mas que se lembra de uma discussão anterior com a sua mãe. Adaptado aos ritmos da unidade, participa em actividades de terapia ocupacional. Eutímico, dentro da defectualidade anterior, planos concretos para o futuro, saídas com a família com resposta adequada, possibilidade de descarga e acompanhamento no seu Centro de Saúde Mental.
Contudo, após estes primeiros dias assintomáticos, o paciente começou a apresentar progressivamente episódios de desorientação temporo-espacial acompanhados de bradipsicia marcada, ataxia (da muleta ao andarilho) e abrandamento motorizado generalizado. Falhas mnésicas acompanhadas por um esforço de memória, afasia e apraxia. No entanto, o paciente está calmo e tranquilo. Sem ansiedade, sono sustentado. Nenhuma alteração no tratamento psiquiátrico anterior.
Apesar da insistência da família em apontar para "uma ruptura psicótica" (...) o quadro é enquadrado numa deterioração cognitiva das características corticais com marcada deterioração do sistema atencional, da função executiva, da memória e da função linguística. O EEG mostrou uma acentuada lenificação e atenuação difusa do ritmo de fundo. Após avaliação por Medicina Interna e Neurologia, ela foi transferida para o Departamento de Neurologia.
A RM craniana inicial mostrou um padrão de leucodistrofia difusa supratentorial, predominantemente fronto-parietal, hiperintensa em T2 e com uma discreta componente de restrição nas sequências de difusão. (MRI-T2, imagem 1; MRI-T2-FLAIR, imagem 2).

Dez dias depois, em comparação com a RM anterior, observou-se uma maior alteração do sinal nas sequências de difusão com progressão da imagem em T2 e T2-FLAIR a nível bilateral parieto-occipital e regressão em T2-FLAIR nos pólos frontal e temporal.
Durante os vinte dias de admissão no Departamento de Neurologia, não foram observados sintomas infecciosos ou alterações analíticas e os testes serológicos e de anticorpos foram normais. Concluiu-se que as alterações clínicas e neuro-imagens eram compatíveis com a encefalopatia hipóxica tardia, deixando em dúvida a possibilidade de lesões leucodistroficas anteriores na matéria branca. No entanto, não havia história familiar de interesse e não havia história anterior que sugerisse a presença de leucodistrofia. Durante a sua estadia em Neurologia, o paciente melhorou lentamente de forma espontânea, mantendo o tratamento psiquiátrico anterior. Ao ser admitido, só conseguia andar com um andarilho e precisava de ser guiado. Na descarga é capaz de se mover com bengalas sem dificuldade, é capaz de atirar moedas para a máquina de café, a sua bradipsicía e memória melhoraram significativamente, mas ainda tem momentos de desorientação. Frequenta diariamente o Serviço de Reabilitação.


