Trata-se de uma paciente feminina de 18 anos, diagnosticada (DSM-IV-TR) com fobia social e transtorno de personalidade dependente, encaminhada pelo Serviço de Saúde Mental da Criança e do Adolescente (CSMIJ) para acompanhamento no serviço de adultos, que vem acompanhada pela sua mãe.
Ela é a mais velha de duas irmãs. Os pais separaram-se. Vive com a sua mãe e irmã. Durante a sua infância ela mostra um défice de atenção e um fraco desempenho académico sem repetir uma nota. Actualmente está a estudar um módulo superior e está a trabalhar na empresa familiar. História médica de interesse: retardamento do crescimento isolado que exigiu tratamento com hormona de crescimento (GH) dos 12 aos 17 anos de idade. Intolerância à frutose associada a hemorragias digestivas e intolerância à lactose. Na infância, foi realizado um exame genético, e não foi observada qualquer alteração genética, nem numérica nem estrutural. Ela nega o uso de substâncias tóxicas. Entre os antecedentes psiquiátricos familiares, a mãe refere-se a sintomas ansiosos de longa data. O pai é descrito como uma pessoa solitária, introvertida e "sem emoção", características que estão presentes em vários parentes na linha paterna. Do ponto de vista psiquiátrico, o doente entrou em contacto com o CSMIJ aos 14 anos de idade, com um diagnóstico de Fobia Social. Aos 17 anos de idade foi internada no Hospital de Dia durante 2 meses devido a dificuldades de socialização, absentismo e grande dependência do ambiente familiar. A orientação diagnóstica foi Fobia Social e Desordem de Personalidade Dependente (de acordo com a evolução) que, após a descarga, evoluiu para uma melhoria parcial. Entre os traços de personalidade pré-mórbida, ela tem um elevado grau de introversão. A sua mãe descreve-a como uma criança isolada, "diferente", com pouco interesse social.
O exame inicial revelou contacto à distância, linguagem não espontânea e sem alterações formais. Ansiedade psicofísica moderada, ideias hipocondríacas obsessivas, onicofagia e bruxismo nocturno. Não foram observados sintomas da esfera afectiva ou psicótica. Nenhuma alteração no curso ou no conteúdo do pensamento. Nenhuma alteração da percepção sensorial. Desordem de consciência parcial.
A imagem é classificada como Desordem de Personalidade do Cluster C (traços fóbicos, obsessivos e dependentes). O tratamento farmacológico é mantido como prescrito pela CSMIJ (Sertralina, 100 mg), e ela é encaminhada para a psicologia para trabalhar em dificuldades sociais. Fez poucas visitas com fraco cumprimento das estratégias propostas (modelo cognitivo-comportamental), e desengatada devido à incompatibilidade com os estudos.

Segundo contacto ao fim de dois anos
O doente volta a participar após quase dois anos (20 anos) sem qualquer seguimento. As dificuldades sociais persistem. As visitas exploratórias são feitas por psiquiatria e psicologia, incluindo uma visita com a mãe. Eles expressam a decisão de abandonar a medicação SSRI. Não aceitam tratamento farmacológico, embora aceitem tratamento psicológico. Durante a avaliação, o paciente impressiona um contacto "peculiar" em vez do habitual contacto fóbico-ansioso. Há uma estranha - embora subtil - alteração no contacto visual. A língua continua a não ser espontânea. Para além das dificuldades sociais e do pouco interesse pelo ambiente, destacam-se as ideias hipocondríacas obsessivas e uma rejeição absoluta do contacto físico e sexual. A fim de avaliar as dificuldades/competências do paciente a nível interpessoal, são propostos exercícios simples de exposição social fora da sala de consulta. O paciente não realiza nenhum dos exercícios/estratégias propostos. Também não mostra qualquer preocupação em resolver estas dificuldades. Pelo contrário, ela parece ser-lhes algo indiferente. Perante isto, começam a surgir dúvidas quanto à evasão social (desconfortável vs. ansioso?), e quanto ao desejo de socializar (discurso social aprendido?). Dadas estas dúvidas, surge a suspeita de que estes sintomas poderiam ser explicados por outros diagnósticos: traços esquizoides? traços do espectro autista? e por isso é proposta uma nova avaliação do paciente.

Protocolo de avaliação e resultados:
- Entrevista Clínica Estruturada para as Doenças do Eixo II do DSM-IV (SCID II):
- Critério Desordem de Personalidade Esquizoide: 4/5. Perto do ponto de corte.
- Critérios Evitar a Desordem de Personalidade: 5/5. Atende ao ponto de corte.
- Teoria dos Testes Mentais (TOM):
- "Happé Stories Test": mostra capacidade adequada para inferir estados mentais nos outros, compreender metáforas e duplos significados.
- "Teste de leitura da mente": É capaz de atribuir à maioria dos itens (23/36) a sensação ou emoção apropriada mostrada na fotografia.
- Teste de aparafusamento: Identifica correctamente as histórias de "aparafusamento" mas mostra dificuldade em atribuir estados emocionais e intencionalidade às personagens.
- Escala de Inteligência de Adultos Wechsler (WAIS-III): IQ Verbal= 99 IQ Manipulativo= 94 IQ Total= 97 Escala: Média
- Diagnóstico do Autismo - Entrevista-Revisada (ADI-R): São identificados distúrbios na interacção social recíproca. Gama limitada de expressões faciais para comunicar e regular a interacção social. Incapacidade de desenvolver relações com os seus pares. Observa-se uma falta de reciprocidade sócio-emocional, respostas sociais inadequadas e um défice na procura de partilhar o prazer com os outros. Em retrospectiva, são identificadas alterações qualitativas na comunicação, tais como a falta de jogos simbólicos espontâneos e variados.
São também identificados alguns padrões de comportamento restritos.
- Ressonância magnética (MRI): Exame cranial dentro da normalidade.

Avaliação global:
Ao longo do exame, o paciente é cooperante, embora não muito motivado. A informação obtida mostra sinais de uma perturbação do espectro autista (ASD) com baixo interesse social, expressões e comportamentos inadequados, dificuldades em estabelecer relações sociais com pares, expressões faciais restritas e afectividade, e interesses/actividades limitadas. O perfil cognitivo e o desempenho nos domínios 'TOM' (número de erros não significativos, embora dificuldade em atribuir estados emocionais e intencionalidade aos caracteres no teste 'Meteduras de Pata') são consistentes com o perfil observado em doentes com CIA de alta funcionalidade (1).


