Uma mulher de 65 anos de idade com um diagnóstico prévio de perturbação afectiva bipolar tipo II tratada com lítio e olanzapina frequentou o departamento de emergência para alterações comportamentais de quatro dias de duração. O paciente tem um longo historial de várias admissões em serviços psiquiátricos. Vive sozinha e é independente nas suas actividades de vida diária, embora receba ajuda doméstica. A família relata sintomas iniciais de mudanças de humor e vestimentas extravagantes, que mais tarde evoluíram para disartria, dificuldade em andar e desorientação temporo-espacial. No estudo realizado no Serviço de Urgência, observou-se hipertensão arterial (174/110 mmHg), hipocalemia (3,09 mEq/l), febre (38,4ºC) e distensão abdominal, que foi atribuída à retenção urinária, e foram extraídos 2 litros de urina após a cateterização da bexiga. Litémia, ECG, CK e TAC cranial eram normais, tal como as radiografias abdominais e torácicas simples. A punção lombar foi realizada com contagem de células normal. O paciente foi admitido no Departamento de Medicina Interna com um diagnóstico de síndrome de confusão sem aetiologia conhecida. Foi tratada com antipiréticos, antibióticos de largo espectro e profilaxia de trombose venosa com heparina. O estudo foi alargado com uma nova punção lombar, ressonância magnética craniana, TAC torácica e abdominal-pelvica, culturas de sangue e urina, que não mostraram anomalias que pudessem justificar os sintomas. Em dois dias, o paciente desenvolveu mutismo, akinesia, rigidez, tremor distal e diminuição do pestanejar. A febre e a hipertensão arterial (AHT) persistem, com hipernatraemia (150mEq/l). Os distúrbios electrolíticos são interpretados no contexto da diaforese e da não ingestão de líquidos e alimentos. Após a deterioração do nível de consciência, foi avaliada a admissão à Unidade de Ressuscitação e colocada uma sonda nasogástrica para a nutrição do paciente. Foi solicitada uma avaliação psiquiátrica e foi prescrita urgentemente terapia electroconvulsiva (ECT) para o dia seguinte, com a impressão diagnóstica de catatonia maligna. Dois dias após a primeira sessão, verificou-se que o paciente tinha um discurso espontâneo coerente e estava a alimentar-se. Foram administradas mais duas sessões de ECT e o lítio foi reintroduzido. A febre, diaforese, hipertensão, distúrbios electrolíticos e desorientação diminuíram. A cultura do vírus Herpes Simplex foi negativa, excluindo a encefalite devido a esta causa. O paciente teve alta em 30 dias com um diagnóstico de TAB tipo II e catatonia maligna. No momento da alta, o paciente estava eutímico.


