O paciente era um homem de 31 anos, fumador de 30 cigarros por dia, sem qualquer outro historial de interesse, que foi admitido no Departamento de Emergência reportando perda de peso (aproximadamente 10 kg), astenia e tosse seca durante os últimos 6 meses. Dez dias antes da admissão, tinha febre de até 39ºC, mialgia generalizada e dispneia por esforço moderado.
O teste sanguíneo de admissão mostrou uma pressão arterial de oxigénio de base (PaO2) de 63 mmHg; taxa de sedimentação eritrocitária: 92 mm/h; contagem de glóbulos brancos de 9300 l/mm3 (73% neutrófilos); desidrogenase láctica (LDH): 957 mg/dl, e fibrinogénio: 954 mg/dl. A radiografia do tórax mostrou infiltrado bilateral intersticial-alveolar difuso sobre o parênquima pulmonar. A TC ao tórax mostrou um envolvimento extensivo do parênquima pulmonar com áreas de envolvimento alveolar, áreas simétricas e bilaterais de opacidade de vidro fosco e adenopatias no hilo pulmonar, paratraqueal e abaixo da carina. O paciente foi submetido a uma biopsia transbrônquica, que não foi específica. Foi realizada uma biopsia pulmonar na sala de operações e o estudo histológico mostrou proteinose alveolar. O estudo microbiológico da biópsia isolada Nocardia sp. Quinze dias após a admissão, o paciente apresentou agravamento clínico com um grande aumento da dispneia, hipoxia e agravamento do gradiente alvéolo-arterial. Dada a situação clínica, foi decidido realizar lavagens broncoalveolares bilaterais.
Antes da intubação orotraqueal, o doente era sedado com propofol, analgésico com fentanil e relaxado com succinilcolina. A intubação foi realizada com um tubo Mallinckrodt 39F de duplo lúmen à esquerda. Verificámos a localização do tubo através de um fibrobroncoscópio pediátrico. O paciente foi então mantido sedado e relaxado com perfusão contínua de propofol e cisatracurium.
Inicialmente ventilámos o paciente durante 30 minutos no controlo da pressão, com uma fracção inspirada de oxigénio (FiO2) de 100%, pressão expiratória final positiva (PEEP) de 6 cm H2O, pressão de pico de 30 cm H2O e frequência respiratória de 12. O paciente tinha volumes correntes de 800 ml (volume/minuto de 10 lpm) e a sua oxigenação era de 96%.
Medimos então a complacência estática de cada pulmão (25 ml/cm H2O no pulmão direito e 15 ml/cm H2O no pulmão esquerdo), por isso decidimos começar a lavar o pulmão esquerdo (aquele com a pior complacência estática) com o doente na posição supina.
A lavagem foi realizada com solução salina isotónica aquecida a 37ºC. Infundimos um litro de uma altura de 30-40 cm acima do doente e drenámos o doente por gravidade. A mesma operação foi levada a cabo até o líquido de lavagem ter sido limpo. Treze litros foram necessários nesta primeira fase. Para alcançar um melhor resultado e drenagem, a percussão torácica foi realizada no pulmão lavado.
No final da lavagem na posição supina, observámos uma melhoria na conformidade estática do pulmão esquerdo de até 53 ml/cm H2O e uma melhoria na saturação de até 98%.
O paciente foi então colocado em posição de decúbito. Realizámos o mesmo procedimento que na posição supina, neste caso foram necessários 15 litros de solução salina a 37°C para obter uma drenagem clara. O tempo total de lavagem do pulmão esquerdo foi de 2 horas e 45 minutos.
Após a conclusão da lavagem do pulmão esquerdo, ventilámos ambos os pulmões em modo de controlo de pressão com FiO2 100%, PEEP 10 cm H2O e pressão de pico de 35 cm H2O durante 45 minutos. A conformidade estática medida foi de 39 ml/cm H2O e a saturação de oxigénio foi de 96%. Decidimos ventilar o pulmão esquerdo sozinho, para verificar se ele podia tolerar a lavagem do pulmão direito. O paciente foi bem tolerado com uma saturação de oxigénio de 96%. Decidimos iniciar a lavagem do pulmão direito, começando na posição prona.
Nesta posição, o dreno começou a limpar com 20 litros de soro em uma hora e 35 minutos. Mudámos para a posição supina, e nesta posição foram necessários apenas 4 litros em 14 minutos para obter uma drenagem clara. Após 30 minutos de ventilação mecânica, a conformidade estática de ambos os pulmões era de 64 ml/cm H2O e a saturação de oxigénio era de 98%.
Finalmente, mudámos o tubo de duplo lúmen para um tubo de número 8 padrão e começámos a desligar o paciente. A paciente foi extubada duas horas após a conclusão da lavagem.
A radiografia de tórax de controlo mostrou um padrão intersticial bilateral fino. Quando o paciente teve alta da unidade de cuidados intensivos tinha uma relação PaO2/FiO2 de 453,8 (193,8 na admissão).
A lavagem sequencial teve de ser repetida duas vezes durante o ano seguinte devido ao agravamento da sua doença com boa tolerância.


