Paciente do sexo masculino com 73 anos, fumador de 55 maços de cigarros por ano, sem alergias a drogas conhecidas e sem tratamento prévio. Foi admitido para a síndrome coronária aguda de elevação do segmento ST (STEMI), complicada 72 horas mais tarde pela angina pós-infarto. Um estudo hemodinâmico revelou 90% de obstrução na artéria coronária direita (RCA), 70% na descendente anterior (AD), 90% na primeira diagonal, 70% na bissectriz e 70% na circunflexa (CX). A cateterização mostrou uma fracção de ejecção de 75% com pressão diastólica final do ventrículo esquerdo normal. Na sessão médico-cirúrgica, o paciente foi aceite para cirurgia, e o tratamento foi iniciado com carvedilol, captopril, amlodipina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico. Após 30 dias, foi realizada uma revascularização miocárdica planeada utilizando a veia safena para DC e a veia diagonal e artéria mamária para enxertos DA. Durante o procedimento, foi atingido um tempo de CEC de 112 minutos, um tempo de isquemia de 76 minutos e uma hipotermia de 29°C. A anestesia foi induzida com etomidato e cisatracurium e mantida com midazolam (5-7,5 mg/hora), cisatracurium (2,5-5 mg/hora), e remifentanil (0,01-0,02 µg. kg-1. min-1. min-1). Foi utilizada a circulação extracorpórea padrão com fluxo pulsátil. A actividade das heparinas foi antagonizada com a protamina. A saída da bomba foi normal, e não houve incidentes intra-operatórios.
Na admissão à Unidade de Cuidados Intensivos, mostrou os seguintes parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial média (PAM) de 77 mmHg, com perfusão de dobutamina a 4,5 µg kg-1 min-1, frequência cardíaca de 80 l/min, pressão da artéria pulmonar de 31/20 mmHg, PVC de 18 mmHg e PCP de 16 mmHg. O débito cardíaco (CO) foi de 6,8 l/min, com um índice cardíaco (IC) de 3,35 l/min/m2.
Nas 2 horas seguintes à evolução, o paciente desenvolveu deterioração hemodinâmica, com marcada hipotensão apesar de adicionar perfusão de noradrenalina a 0,4 µg kg-1,min-1 e aumentar a dose de dobutamina para 8 µg kg-1,min-1. Ele manteve diurese, permaneceu afebril e bem adaptado à ventilação máxima. Os drenos mediastinais eram escassos. A radiografia simples do tórax não mostrou qualquer evidência de condensação parenquimatosa, o cateter de Swan-Ganz estava na posição correcta e não houve alterações no electrocardiograma (ECG).
Um total de 2.200 cc de cristalóides e colóides foram administrados numa hora, ou seja, cerca de 30 ml/kg (peso: 70 kg) e a perfusão de noradrenalina foi aumentada acima de 0,5 µg kg-1 min-1 sem qualquer resposta. A infusão de dobutamina foi mantida nas mesmas doses. A sedativa foi realizada com doses baixas de midazolam. A monitorização ecocardiográfica excluiu outras complicações. A temperatura central era de 35°C e não houve reaquecimento precoce, de acordo com o padrão habitual. Na presença de dados compatíveis com a vasoplegia pós-operatória refratária ao tratamento, foi decidido utilizar azul de metileno. No entanto, as culturas de sangue foram tomadas e foram negativas. Além de solicitar as autorizações correspondentes, os familiares foram informados sobre o uso deste medicamento.
Os parâmetros hemodinâmicos medidos com o cateter de artéria pulmonar antes e em vários momentos após a infusão de azul de metileno são mostrados no quadro 1. Foi observada uma resposta hemodinâmica dramática na altura da infusão, que se manteve ao longo do tempo. Permitiu a retirada da noradrenalina, a normalização da MAT e o aumento da resistência vascular sistémica (RVS) e da resistência vascular pulmonar (RVP). Não foram registadas alterações nos gases sanguíneos arteriais.

O azul de metileno foi administrado numa dose de 2 mg/kg diluído em 250 cc de 5% de glucose salina, para ser administrado durante 60 minutos.
Não foram observados efeitos adversos de interesse, excepto no que diz respeito à coloração da urina. Não houve insuficiência renal, mantendo os valores normais de ureia e creatinina e diurese preservada. Os níveis de hemoglobina permaneceram inalterados e não houve alterações na coagulação ou insuficiência hepática. O nível de metahemoglobinemia não foi determinado, embora este efeito adverso, tal como os outros, tenha sido descrito com a utilização de doses muito mais elevadas do que as utilizadas no nosso caso.
Após a estabilização do paciente, foi extubado 24 horas após a admissão e a alta preventiva foi prolongada até 72 horas, sem que surgissem novas complicações. A alta hospitalar ocorreu 11 dias mais tarde e não foram observadas complicações tardias.


