Uma mulher de 39 anos com uma história pessoal de tuberculose pulmonar, cólicas renais repetidas e incontinência urinária de esforço.
Assistiu ao departamento de emergência para dores lombares e pollakiuria. A ecografia abdominal mostrou ureteroidrose bilateral com parênquima renal esquerdo preservado e rim direito com tecido cortical fino e não estruturado, bem como função renal com creatinina sérica de 1,98 mg/dl. Portanto, foi decidida uma separação urinária por nefrostomia percutânea do rim esquerdo.

Foi feito um diagnóstico de tuberculose geniturinária devido a uma cultura positiva de Lowestein na urina evacuada pela nefrostomia e foi iniciado um tratamento médico com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida durante 2 meses e Isoniazida e Rifampicina durante mais 4 meses. Durante o acompanhamento ambulatorial, foi realizado um exame renal mostrando um rim direito não funcional e o rim esquerdo com morfologia preservada e discreta ectasia do sistema calicefálico superior. Foi também obtida uma ecografia abdominal que corroborou os resultados do exame renal. O paciente suspendeu o tratamento antibiótico e as consultas de acompanhamento após 6 meses, devido a problemas sociais, apesar da doença persistente nas culturas.
Um ano após o diagnóstico, o tratamento médico foi reiniciado e continuou durante um ano com um acompanhamento clínico adequado. Foi realizada urografia intravenosa, com um diagnóstico de mastite renal direita e estenose dos últimos cms da ureter esquerda. Realizou-se uma nefrectomia direita e tentou-se uma reimplantação uretero-vesical esquerda, durante a qual o ureter esquerdo foi desinserido 1 cm abaixo da junção pyeloureteral, pelo que foi decidida uma separação urinária permanente à esquerda (nefrostomia de raquete).

Durante três anos manteve uma boa função renal e alterações periódicas da nefrostomia da raquete com a evidente limitação e afetação da sua qualidade de vida. Depois deste tempo e dada a boa condição física e idade do paciente, foi considerada a reconstrução do tracto excretor com ileum. A avaliação pré-operatória confirmou a retracção completa da bexiga, pelo que foi considerada a substituição simultânea deste órgão.

A técnica cirúrgica consistiu em libertar e defuncionar 60 cm de íleo com abertura do mesocólon esquerdo para permitir a anastomose da extremidade proximal do íleo à pélvis do rim esquerdo, com suturas soltas e um cateter duplo J tutor. Posteriormente, realizou-se a cistectomia e histerectomia do útero miomatoso porque a anastomose entre a neobladder e a uretra era difícil, com detubulação de 30 cm de íleo distal em posição isoperistáltica, formando uma neobladder em forma de "U" com dobramento modificado do tipo Camey dos 20 cm finais.

O período pós-operatório foi sem problemas, com boa evolução clínica e remoção do tutor ureteral 21 dias após a cirurgia. Cistograma mostrando que a sutura da bexiga era estanque, embora a presença de refluxo vesico-ureteral tenha sido observada, com alta pressão. Após a remoção da nefrostomia e do cateter da bexiga, o paciente teve alta do hospital com micção de hora em hora e fugas entre mictuchos, requerendo compressas e a manobra Credé para esvaziar a bexiga.

Seis meses mais tarde, a cística mostrou uma maior capacidade da bexiga e pouco refluxo, mas a incontinência nocturna persistiu.

Durante os controlos periódicos efectuados de 6 em 6 meses, a paciente expressou a sua satisfação com os resultados obtidos após a cirurgia e a sua melhor qualidade de vida, uma vez que já não tem separação urinária e as fugas de urina são escassas e nocturnas.
Actualmente, 4 anos após a última cirurgia, ela tem urinação a cada 2-3 horas com continência diurna e um penso nocturno, esvaziamento da bexiga à custa da manobra Credé e Valsalva sem resíduos subsequentes, necessitando de 1 g diário de bicarbonato oral para um controlo metabólico adequado e uma creatinina plasmática de 1,1 mg/dl7.


