Uma mulher de 65 anos sem história pessoal de interesse foi admitida com uma febre alta de 1 semana de duração, sem fonte aparente, razão pela qual foi realizado um TAC toracoabdominal, mostrando uma grande massa (9x8x7 cm) no pólo superior direito do rim, em estreito contacto com o fígado. Não referiu outros sintomas excepto dor e impotência funcional no membro inferior esquerdo durante meses de evolução, seguida pelo Departamento de Neurocirurgia e diagnosticada, após tomografia da coluna vertebral e Ressonância Magnética Nuclear (RMN), com patologia degenerativa, estenose do canal L4-L5 e espondiloartrose. Ela não apresentou síndrome constitucional ou dor abdominal.

O exame físico revelou um abdómen mole e depressivo, globular, sem palpação de massas ou megalitismo. Sem dor ao exame. A perfusão renal bilateral foi negativa.
Os testes laboratoriais não mostraram alterações na bioquímica com perfil hepático, proteínas totais e cálcio na gama normal. A contagem de hemoglobina foi de 9,4 g/dL e 22.500 leucócitos (N: 72,9%). Hemóstase sem resultados. Culturas de sangue e urina esterilizadas <10.000UFC/ml.
Foi iniciado um tratamento antibiótico e antipirético de largo espectro, apesar do qual o paciente apresentava diariamente picos febris com repercussões clínicas sob a forma de astenia.
Tendo em conta os resultados da TC, foi realizada uma ressonância magnética, confirmando uma massa sólida no pólo superior direito medindo 14x10x10 cm de diâmetro, com grande heterogeneidade de sinal e necrose no interior. A lesão estende-se para cima em direcção ao fígado com sinais de infiltração hepática. A veia renal direita e a veia cava estão livres. Há adenopatias retrocavais, derrames pleurais e espessamento diafragmático.

Dado o envolvimento do fígado, o caso foi discutido com o Departamento de Cirurgia Geral e Digestiva, que concordou em realizar um TAC multislice para determinar com maior precisão o nível de envolvimento deste órgão e planear a intervenção cirúrgica. Foi observada uma massa heterogénea com aspecto necrótico e diâmetro máximo de 11 cm na metade superior do rim direito, sem um plano de separação dos segmentos postero-superiores do lobo hepático direito, com envolvimento contíguo do mesmo.

Após embolização renal, a cirurgia foi realizada por meio de laparotomia mediana supra e infra-umbilical. O exame mostrou tumor renal infiltrado no fígado (segmento VII) e diafragma, com linfadenopatias patológicas no hilo renal e fluido peritoneal livre sem evidência de implantes peritoneais. Foram colhidas amostras de fluido peritoneal para cultura, citologia e resultados grama negativos. Foi realizada uma nefrectomia radical direita, incluindo em bloco o VII segmento hepático, adrenalina direita e porção do diafragma. Cholecistectomia e linfadenectomia.
A análise patológica revelou cancro de células renais de tipo convencional de alto grau citológico (Fuhrman grau 4), com focos de transformação sarcomatóide e extensas áreas de necrose tumoral. Dois nódulos de satélite na superfície peritoneal do diafragma e metástase num gânglio linfático no hilo renal. Nenhum envolvimento do sistema venoso renal ou excretor ou da glândula adrenal. Palco pT4G3N1 de acordo com a UICC.
Após um período pós-operatório satisfatório com uma diminuição progressiva da leucocitose, foi iniciado o tratamento quimioterápico oral com inibidores de angiogénese. O segundo TAC de controlo realizado dois meses após a operação mostrou efusão pleural direita com lesões nodulares basais e pleurais posteriores. A citologia do líquido pleural era compatível com o adenocarcinoma.


