Apresentamos o caso de um homem de 43 anos de idade, sem alergia a drogas ou historial médico ou cirúrgico de interesse, com um ferimento de bala abdominal (pistola com projéctil de parabelo de 9 mm). O paciente foi admitido no serviço de urgência em estado hemodinamicamente estável, com fortes dores abdominais. O exame físico revelou a ferida de entrada da bala na fossa ilíaca esquerda e saída através da nádega esquerda, com dor abdominal e sinais de irritação peritoneal principalmente no hipogastrio e na fossa ilíaca esquerda. Não foi observado qualquer envolvimento da genitália externa ou uretroragia. Após a cateterização uretro-vesical, observou-se uma hematúria macroscópica intensa. O único achado notável na análise de admissão foi anemia (Hb: 9,2 g/dl), sendo o resto dos parâmetros bioquímicos, o hemograma e a coagulação normais.
Dada a estabilidade hemodinâmica do paciente, foi decidido completar o estudo por meio de testes de imagem antes da cirurgia. Dada a trajectória teórica do projéctil (uma vez conhecidos os orifícios de entrada e saída), com a suspeita de lesão da bexiga por arma de fogo e dado o possível envolvimento de outros órgãos, decidiu-se realizar uma TC e uma TC-cistográfica abdominal-pélvica (por gravidade bexiga repleta de 300 cc de material de contraste diluído).
- TC abdominal-pelvica e TC cística: extraperitoneal, bexiga lateral esquerda-postero-lateral, com extravasamento de contraste após enchimento. Dilatação mínima do sistema colector esquerdo. Ferida de entrada na fossa ilíaca esquerda com áreas de hemorragia na mesosigma, lado vesical lateral esquerdo, vesícula seminal esquerda e áreas perirectal e isquiorrectal esquerda.

Com estas descobertas, foi decidida uma laparotomia exploratória. Com o doente em decúbito dorsal, foi realizada uma laparotomia supra-infraumbilical da linha média. Inicialmente, uma pequena perfuração na mesosigma foi reparada sem afectar o laço sigmóide e uma lesão mínima foi reparada ao nível da veia ilíaca primitiva esquerda, verificando-se posteriormente a indemnização do resto do eixo arterial e venoso ilíaco.
Realizou-se então uma cistotomia anterior longitudinal média e observou-se uma perfuração dupla da bexiga, correspondente à entrada (4 cm no fundo da bexiga) e saída (1-2 cm, na região retromeática esquerda) do projéctil. Após explorar a indemnização do ureter distal esquerdo com um cateter ureteral 5F, verificou-se que a porção intramural estava completamente desinserida e que o projéctil também tinha cortado o canal deferente esquerdo. Foi decidido suturar a perfuração da bexiga dupla em dois planos, após desbridamento dos bordos desvitalizados, e realizar a reimplantação ureteral com uma técnica transversal e um cateter duplo J (26 cm/6 F) na parede posterior, após a libertação ureteral distal e secção da extremidade danificada. Após o fecho, também num plano duplo, da cistotomia longitudinal anterior, foi deixado um cateter uretro-vesical e drenagem de aspiração dupla fechada: um intraperitoneal e outro extraperitoneal, separados da linha de sutura da bexiga.
Foi prescrita antibioterapia intravenosa de largo espectro: Ceftriaxona 2 gramas a cada 24 horas e Metronidazol 1,5 gramas a cada 24 horas, e o período pós-operatório inicial foi favorável. No 5º dia o paciente apresentou deterioração do estado geral, hipotensão, febre e leucocitose com desvio esquerdo marcado (31% das chaves). A antibioticoterapia empírica foi substituída, enquanto se aguardavam os resultados das culturas de sangue, por Imipenem 500 miligramas a cada 6 horas por via intravenosa, e o paciente melhorou significativamente tanto clínica como analiticamente. Nas culturas de sangue, uma E. coli produzindo b-lactamase de espectro alargado, sensível ao Imipenem, cresceu. Foi realizada uma nova tomografia computorizada abdominal-pelvica, que apenas mostrou alterações pós-cirúrgicas, excluindo a existência de colecções líquidas que poderiam ter causado o estado séptico.
O resto do período pós-operatório foi sem problemas, com a remoção inicial de ambos os drenos e, no 10º dia, do cateter uretro-vesical. Finalmente, o paciente teve alta após completar 10 dias de antibioterapia intravenosa. Foi substituído por Ciprofloxacina 250 miligramas a cada 12 horas oralmente, de acordo com o antibiograma anterior, até que o cateter JJ fosse removido.
Um mês após a operação, a paciente voltou ao nosso departamento para a uretro-cistoscopia e remoção do cateter JJ. Observou-se que a ferida dupla da bexiga estava completamente cicatrizada, com a sutura do plano mucoso quase completamente reabsorvida. O cateter JJ que estava a ensinar a ureteroneocistomia é removido endoscopicamente sem qualquer problema. Actualmente, três meses após a operação, o paciente está assintomático urologicamente.


