Trata-se de um homem de 68 anos de idade encaminhado do seu ambulatório para uropatia obstrutiva bilateral, em urografia intravenosa, realizada para o estudo da hematúria.
A sua história passada incluía dislipidemia, hiperplasia benigna da próstata, enfarte agudo do miocárdio e diabetes mellitus não insulino-dependente.
Relatou três episódios de hematúria em Dezembro de 2001, Agosto de 2002 e Janeiro de 2003, auto-limitados, assintomáticos e sem coágulos.
O exame físico mostrou que o paciente se encontrava em bom estado geral, com um abdómen globular, macio e depressivo, sem massas ou megalitismo, não doloroso à palpação. O exame rectal revelou uma próstata palpável compatível com hiperplasia benigna de grau III/IV.
Testes analíticos complementares
Hemograma: parâmetros dentro dos limites normais.
Bioquímica do sangue: glucose 145 mg/dl. Os restantes parâmetros encontravam-se dentro dos limites da normalidade. PSA 9.09 PSAl 1.43 índice 15.73.
Estudo sistemático da urina: pH6,5, densidade 1,016, negativo para proteínas, corpos cetónicos, bilirrubina, nitritos, urobilinogénio e leucócitos, 0,50 g/l de glucose e 50 µl de sangue.
Sedimento de urina: 1-2 glóbulos vermelhos por campo. Citologia benigna (negativa para malignidade).
Técnicas de imagem
Radiografia abdominal simples: Calcificações na pélvis inferior de possível origem vascular. Boa distribuição de gás intestinal. Linhas de psoas visíveis.
IVUS: Rins de tamanho, forma e localização dentro dos limites da normalidade. Eliminação renoureteral bilateral e simétrica com dilatação do colector renal esquerdo, terço superior médio do ureter esquerdo com imagem de calibre reduzido ao nível da região pélvica que pode estar relacionada com cálculos radiolúcidos. O colector renal direito não mostra nenhuma alteração, e ao nível do ureter pélvico existe um defeito de preenchimento possivelmente relacionado com cálculo radiolúcido ou coágulo. A cística mostra uma bexiga irregular, sugestiva de trabeculações com uma marca prostática marcada.
Pielografia percutânea esquerda: Hidronefrose com passagem de contraste para a bexiga, mostrando um defeito de preenchimento ao nível do ureter pélvico, a cerca de 5 cm da bexiga.

TAC abdominal-pelvica: hidronefrose bilateral moderada (26 cm na pélvis renal direita e aproximadamente 29 cm na esquerda, no eixo transversal). Em ambos os ureteres distais, a cerca de 5 cm de distância da bexiga urinária, observa-se um conteúdo intraureteral, com densidade de tecido mole, sugestivo de urotelioma bilateral, ocupando praticamente toda a luz dos ureteres, embora sem os ocluir totalmente, e ocupando um comprimento aproximado de 2 cm. Não foram observadas alterações aparentes no resto das estruturas abdomino-pelvicas.

MRI pélvica: Dilatação do rim esquerdo sem ser capaz de identificar a causa exacta da estenose.
Tratamento
Através de uma laparotomia transperitoneal da linha média, foram expostas as vias ureterais desde a zona lombar até à justavesical, revelando duas massas intraureterais, móveis, de aproximadamente 2 cm de comprimento, com tecidos periureterais de aspecto normal. Foi realizada uma ureterotomia bilateral longitudinal, revelando duas neoformações papilares com uma base de implantação pedunculada, e foi decidido removê-las. Colocação da cauda de porco e fecho da uretrotomia.
Anatomia patológica
Descrição macroscópica: Fragmento irregular branco-rosado medindo 3x2,5x1,2 cm à esquerda e 3x2,5x1,2 cm à direita. Quando cortado, um eixo central pode ser visto em ambos.
Descrição microscópica: Os tumores em ambos os ureteres têm uma aparência semelhante. Correspondem ao carcinoma urotelial papilar, de baixo grau citológico, com eixos vasculares conectivos revestidos por múltiplas filas de urotelium com ligeiro pleomorfismo e mitoses excepcionais. Ambos têm um eixo músculo-vascular centrado, livre de infiltração tumoral, embora em algumas áreas o tumor contacte o músculo aparentemente sem córion subjacente. A base de ressecção com sinais de fulguração, livre. Ao nível do tumor esquerdo, há proliferação papilar num dos seus bordos, enquanto que o oposto preserva o urotelium sem displasia significativa. No lado direito, ambas as margens parecem estar livres, embora numa delas haja um tumor papilífero fulgurizado remanescente ligado.
Diagnóstico final
Carcinoma urotelial papilar estágio G1 difícil de avaliar, provavelmente T1.
Curso clínico
O paciente teve alta após 14 dias de hospitalização, durante os quais apresentou sintomas febris secundários à pneumonia basal direita que responderam satisfatoriamente ao tratamento antibiótico. Apresentou-se também com íleo paralítico, que recuperou após a aplicação de medidas conservadoras.
Assistiu 10 dias mais tarde à remoção da cauda do porco sem quaisquer complicações.
No seu primeiro check-up após a cirurgia, três meses mais tarde, o paciente estava assintomático do ponto de vista urológico, apresentando uma urografia intravenosa normal.

