Um paciente do sexo masculino de 35 anos sem historial patológico de interesse, excepto por um hábito tabágico significativo (20-30 cigarros/dia durante mais de 10 anos). Veio ao urologista referido pelo seu médico de clínica geral depois de sofrer um episódio de hematúria franca autolimitada. Posteriormente, o doente apresentou mais episódios de pequenos coágulos juntamente com a síndrome de esvaziamento irritante grave com culturas de urina repetidamente negativas. Inicialmente, a ecografia e a urografia intravenosa mostraram um tumor ao nível do trigone da bexiga, com 3 cm de diâmetro, com ectasia ureteral esquerda suave. A função renal era normal (Creatinina: 1,3 mg/dL, ureia plasmática: 42 mg/dL). O exame rectal revelou um certo aumento na consistência da próstata e do chão da bexiga.
Tendo em vista o diagnóstico de um tumor primário da bexiga, foi sugerida ao doente a necessidade de ressecção transuretral. A cistoscopia intra-operatória confirmou a presença de uma neoplasia sésseis da bexiga, medindo 2-3 cm, com uma superfície bolhosa e ulcerada localizada sobre a zona trigonal. O resultado anatomopatológico relatou a presença de uma neoplasia constituída por pequenas células indiferenciadas, distribuídas em "ficheiro único", com alguns focos isolados de carcinoma transitório, PSA (-) sem poder determinar a origem precisa do tumor. A infiltração afectou a submucosa e o músculo e a base de ressecção foi positiva para o tumor.
Enquanto se aguardavam os resultados dos estudos complementares de anatomopatologia e extensão em antecipação de uma possível cistectomia, 36 dias após a ressecção, o paciente foi admitido para uma síndrome constitucional grave, com perda de peso de 10-12 kg, dor em ambas as fossas renais com hidronefrose bilateral de grau II/IV devido a armadilha ureteral e insuficiência renal obstrutiva (Creatinina 6,2 mg/dL, Ureia: 176 mg/dL, K+:5,6 mEq/L). O bypass urinário foi realizado com urgência, tipo nefrostomia percutânea, com restauração rápida da função renal, mas durante a admissão começou um novo episódio de hematúria macroscópica. A cistoscopia revelou um grande tumor sésseis na base da bexiga com infiltração de ambos os meatos ureterais. A palpação bimanual revelou uma endurecimento irregular do chão da bexiga que parecia infiltrar-se na próstata. Foi solicitado um estudo de extensão com uma radiografia simples do tórax, tomografia computorizada abdomino-pelvica e escaneamento ósseo. Nesta altura não foi observada nenhuma doença metastática distante, apenas espessamento do chão da bexiga, com ectasia bilateral uretero-pelvic-calyceal e ausência de adenopatias.

Tendo em conta estas descobertas, foi realizada uma cistoprostatectomia radical com um reservatório do continente do tipo indiano. Durante a operação, foi difícil libertar o chão da bexiga devido à sua infiltração pelo tumor. O resultado anatomopatológico confirmou a presença de um carcinoma indiferenciado de pequenas células, com coloração imuno-histoquímica: citoceratina (+), enolase neuronal específica (NSE) e cromogranina (-), juntamente com pequenos focos de carcinoma transitório. O tumor afectou toda a espessura da parede da bexiga, a gordura perivesical e periureteral direita, a parede rectal, a próstata, as vesículas seminais e 2 dos 8 nós da ilíaca comum esquerda (Estágio:T4N2M0). O curso pós-operatório do paciente foi sem problemas e ele teve alta uma semana após a operação.

Dado o elevado risco de recorrência da doença, dado o envolvimento dos bordos cirúrgicos e a presença de adenopatias, o comité de tumores do nosso centro decidiu realizar quimio-radioterapia adjuvante. Foi estabelecida a quimioterapia CDDP com radioterapia concomitante na pélvis com uma dose de 50 Gy, a uma taxa de 180 cGy por sessão, 5 vezes por semana, e subsequente sobreimpressão com mais 14,4 Gy. A tolerância do paciente a este regime de tratamento foi óptima.
Três meses após a intervenção e durante a administração do QT/RT, veio para a clínica com desconforto na hemiabdomia direita irradiando para as costas sem outros sintomas associados. O TAC abdomino-pelvico de controlo mostrou um reservatório com boa capacidade, pequena dilatação da pélvis renal direita, sem evidência de colecções ou sinais de recidiva de tumores.
Três meses mais tarde, o paciente apresentou epigastralgia com irradiação tanto para a hipocondria, uma sensação de distensão pós-prandial imediata e de azia. O exame físico revelou uma massa ao nível do hipocôndrio-vácuo direito, e a ecografia não revelou uma possível recidiva do tumor a este nível. Foi solicitada uma gastroscopia, que mostrou um estômago retido com estenose extrínseca piloro-duodenal, aumentando a possibilidade de infiltração metastática do tumor versus uma possível estenose secundária à radioterapia. Tendo em conta estas descobertas, foi decidida a cirurgia, e durante o decurso da operação, foi observada a presença de recorrência do tumor no flanco direito, invasão do duodeno pelo tumor e múltiplos implantes neoplásicos no omentum, peritoneu e outros serosae, para os quais foi realizada uma gastrojejunostomia paliativa. Após o período pós-operatório, o paciente foi enviado para casa para cuidados paliativos e morreu um mês após a alta (7 meses após a cistectomia e 9 meses após o diagnóstico).


