Um homem de 43 anos foi admitido no departamento de emergência devido a uma dor lombar súbita, contínua e incapacitante, sem posição antálgica ou factores agravantes, sem irradiação, com aproximadamente 23 horas de evolução. Sem náuseas ou vómitos, sem hematúria macroscópica ou desconforto do tracto urinário inferior. Ausência de dor precordial. Hipertensão controlada com verapamil. Ele relatou um episódio, interpretado como um ataque isquémico transitório, aproximadamente oito semanas antes (não confirmado). Nenhum historial de arritmia cardíaca ou doença cardíaca valvular. Nenhum outro episódio tromboembólico anterior. Nenhuma história conhecida de litíase urinária. Sem queixas osteoarticulares ou respiratórias. Sem abuso de cocaína. Nenhum historial de hepatite B ou C. Medicado com 160 mg/dia de verapamil.
O exame físico mostrou diaforético, BP 150 / 110 mmHg, 80 batimentos por minuto, rítmico e largo. Temperatura 37.8 ºC. Abdómen doloroso à palpação profunda na fossa ilíaca esquerda e no flanco, com defesa, sem sinais de irritação peritoneal. Diminuição do RHA. Sem murmúrios abdominais. Murphy renal bilateral negativa. Existência de pulsos arteriais simétricos. Sem défice de perfusão nas extremidades. Exame neurológico geral sem alterações.
O ultra-som renal não mostrou anomalias, especialmente dilatação do tracto urinário. Testes laboratoriais: Hb15,6 g/dL, Leuc 13,800/µL, Neut 76,1%, Creat 1,4 mg/dL, TGO 104 UI/L, TGP 74 UI/L, LDH 1,890 UI/L. Os parâmetros de coagulação não mostraram alterações. O ECG mostrou ritmo sinusal, sem alterações compatíveis com a isquemia miocárdica aguda. Foi solicitado um TAC abdominal e pélvico, que mostrou a presença de múltiplas áreas sem captação de contraste no rim esquerdo, sem alterações morfo-estruturais, compatível com áreas multifocais de isquemia, com distribuição multi-segmentária, provavelmente de etiologia embólica. Sem dilatação da aorta ou aneurisma de artéria renal. Nenhuma alteração intra-peritoneal. Tendo em conta a distribuição multi-segmentária do processo isquémico e a duração do desconforto, decidimos que não havia indicação de manobras invasivas. O paciente foi submetido a hipoagulação sistémica com heparina, numa tentativa de evitar futuros episódios embólicos e analgesia apropriada.

Foi depois submetido a múltiplos exames numa tentativa de identificar um foco embólico e o processo etiológico. A ecocardiografia excluiu a patologia do aparelho valvular cardíaco ou a existência de vegetações valvulares. Ausência de áreas de discinesia miocárdica. A arteriografia mostrou um défice de perfusão do pólo inferior do rim esquerdo com múltiplas outras áreas menos proeminentes mostrando também défices de perfusão. Não foram detectadas outras alterações tais como macro/microaneurismas ou alterações da artéria renal principal ou aorta.
O estudo para excluir doenças protrombóticas e vasculares (lúpus anticoagulante, anti-cardiolipina, ANCA's, detecção de crioglobulinas, ANA's, determinação de imunoglobulinas e fracções complementares) foi negativo.
Após 15 meses de acompanhamento, ficámos sem um diagnóstico etiológico. O paciente permanece assintomático, sem novos episódios de embolia ou manifestações de doença sistémica. A terapia anti-coagulação foi descontinuada. Ele mantém a hipertensão controlada com a mesma dose de verapamil. O último controlo analítico tinha uma creatinina sérica de 1,2 mg/dL, e uma taxa de filtração glomerular de 93 ml/min. O cinilograma de seguimento mostra um défice funcional da unidade renal afectada (função diferencial 41%).

