Paciente do sexo masculino, 78 anos, diabético em tratamento com antidiabéticos orais, com antecedentes de litíase renal e cólicas nefríticas repetidas, e com neoplasia maligna do pescoço tratada com RT dois meses antes, que veio ao serviço de urgência para uma síndrome de micturição irritante com pollakiuria, tenesmo vesical e disúria de dois meses de evolução. Dois dias antes, tinha estado no departamento de emergência onde lhe foi diagnosticado UTI e o tratamento antibiótico com ácido Amoxicilino-clavulânico foi iniciado sem melhorias.
O exame físico mostrou uma temperatura axilar de 38,2º C. O resto do exame foi completamente normal, incluindo um exame rectal que revelou uma próstata de tamanho III/IV, não induzida e ligeiramente dolorosa à palpação. A análise ao sangue mostrou uma leucocitose significativa de 41800 com neutrofilia (93%), uma glicemia de 337 mg/dl, uma contagem de plaquetas de 394000, um fibrinogénio de 771 e uma diminuição do Índice de Quick (68%). Os sedimentos de urina mostraram pyuria e microhaematúria e as radiografias simples do tórax e abdominais não mostraram patologia. Foi também realizada uma ecografia do abdómen no departamento de emergência e não revelou qualquer patologia.
Com suspeita de IU, ela foi admitida no Departamento de Urologia e o tratamento antibiótico intravenoso foi iniciado após a obtenção de uma cultura de urina. O regime de tratamento escolhido neste caso foi uma combinação de ceftriaxona 1 g mais tobramicina 100 mg a cada 12 horas. No terceiro dia de admissão e tendo em vista a melhoria clínica e analítica do doente, foi decidido passar da antibioterapia intravenosa para a antibioterapia oral, continuando com a cefuroxima-axetil. No sétimo dia, coincidindo com a chegada das culturas de sangue e urina tomadas à admissão, que foram relatadas como negativas, o doente apresentou um pico de febre de 39ºC e um novo aumento na contagem de leucócitos. Decidimos restabelecer a antibioterapia intravenosa e realizar uma ecografia vesico-prostática, na qual a grande próstata (400 cc) do paciente era impressionante.

Tendo em conta a suspeita de que poderia ser prostatite aguda no contexto da HBP, foi decidido continuar com a antibioterapia intravenosa e marcar uma adenomectomia do tipo Millin quando os sintomas infecciosos tivessem desaparecido. Apesar da terapia antibiótica, a evolução continuou a ser desfavorável, com picos febris persistentes, pelo que o regime de tratamento foi alterado e foi introduzida levofloxacina i.v. em vez de ceftriaxona, e foi solicitada uma cultura de urina fraccionada. Apesar da mudança no tratamento antibiótico, o paciente continuou a apresentar febre e agravamento do estado geral, pelo que foi decidido realizar uma ecografia transretal para excluir a presença de quaisquer complicações, em que uma área mal definida apareceu na periferia medial e craniana do lobo direito, com ecogenicidade heterogénea, embora predominantemente hipoecogénica, e com ausência de fluxo no método Doppler sugestivo de abscesso prostático.

Tendo em conta os resultados da ecografia, foi decidido realizar uma punção transretal guiada por ecografia do abcesso, obtendo cerca de 20 ml de material purulento que foi enviado para microbiologia. A cultura do exsudado prostático e do pus foi positiva para a E. coli. Apesar da punção, o paciente continuou com sintomas sépticos e não registou qualquer melhoria, pelo que foi decidido realizar um TAC para confirmar o diagnóstico e excluir complicações do abcesso. O TAC mostrou um aumento do tamanho da glândula prostática com uma colecção de líquido multitabular, localizado caudalmente à própria glândula.

Tendo em conta os resultados da TC, e tendo falhado a punção transretal, foi decidido realizar uma prostatectomia transvesical. Durante a operação, após a abertura da cápsula, pudemos apreciar a desestruturação total da glândula, com a presença de multiloculações e material purulento no seu interior, bem como extensas áreas de necrose tecidual envolvendo toda a uretra prostática a nível apical.
A anatomia patológica mostrou dois pequenos focos de adenocarcinoma microacinar, longe dos limites da ressecção, com um Gleason 2 + 3 e prostatite crónica e aguda abcessada com extensas áreas de necrose juntamente com hiperplasia nodular.

A evolução pós-operatória foi satisfatória, com uma rápida melhoria clínica e analítica, e o paciente teve alta do hospital 21 dias após a operação. Quinze dias após a alta, a paciente foi atendida no nosso ambulatório com incontinência urinária de esforço. Seis meses após a operação, a paciente continua a ter incontinência ligeira a moderada e necessita de absorventes para a higiene diária.
