Um homem de 67 anos de idade foi admitido no departamento de medicina interna por síndrome constitucional, anemia e uma massa no flanco direito.
A história pessoal de interesse inclui: acidente vascular cerebrovascular no território cerebral médio, secundário à fibrilação atrial aos 64 anos de idade; doença pulmonar obstrutiva crónica; tratamento regular com dicumarínicos orais e amiodarona.
O paciente apresentou anorexia, astenia e uma perda de peso de 12 quilos em 4 meses. Vinte dias antes da admissão, a dor repentina começou no flanco e na fossa renal direita. A história urológica era normal. O exame físico revelou uma massa dolorosa na hemiabdomia direita. O resto do exame não foi notável. Os testes laboratoriais mostraram anemia normocítica e normocrómica (hemoglobina 10.6) e ESR prolongada; os testes bioquímicos, urinários e de marcadores tumorais foram normais. A ecografia abdominal mostrou uma massa renal direita com um padrão misto de ecografia com 17 x 13 centímetros de diâmetro, com uma área extraparenquimatosa compatível com hematoma. A tomografia axial computorizada de corpo inteiro (C.A.T.) mostrou uma massa mista predominantemente sólida no pólo superior do rim direito, com provável infiltração do músculo psoas; não foi observada adenopatia ou trombose vascular. Antes da cirurgia, e dado o grande tamanho da massa tumoral, era realizada arteriografia, embolizando selectivamente a artéria renal por meio de colis. Três dias depois, foi realizada uma nefrectomia radical através da abordagem anterior, revelando uma grande massa tumoral dependente do rim direito, que não afectou o músculo psoas.

Histologicamente, macroscopicamente, foi observada uma massa tumoral de 10 centímetros de diâmetro que afectava a gordura perirrenal sem afectar o sistema excretor ou venoso. Microscopicamente é um tumor maligno muito indiferenciado de células do fuso renal, tipo sarcomatóide Fuhrman grau 4, com infiltração perirrenal mas sem envolvimento do sistema excretor ou venoso; pT3 G3 N0 M0. Após a cirurgia, o paciente evoluiu favoravelmente e teve alta no décimo dia de pós-operatório.

No primeiro check-up, seis meses após a operação, o TAC de controlo mostrou duas massas císticas heterogéneas no espaço retroperitoneal; a primeira era adjacente ao músculo psoas e tinha cerca de 12 centímetros de diâmetro, com provável infiltração do fígado e cólon ascendente; a segunda tinha 10 centímetros de diâmetro adjacente ao músculo psoas. Realizou-se uma punção por aspiração fina da agulha (F.N.A.P.) com ultra-sons e o resultado foi metástase de carcinoma renal. O escaneamento ósseo de corpo inteiro não mostrou evidências de lesões metastáticas.

72 horas após o P.A.A.A.F. o paciente apresentou tonturas, distensão abdominal e anemia, e foi realizado um teste de sangue, mostrando uma perda de 5 g/dl de hemoglobina em relação à descarga. A tomografia computorizada da época mostrou uma grande massa retroperitoneal, com uma componente hemorrágica intensa. Foi realizada uma laparotomia exploratória, evacuando o hematoma retroperitoneal, e excisando o tumor cístico hemorrágico, ligado ao lóbulo caudado do fígado, que na biopsia intra-operatória foi relatado como um tumor fusocelular maligno de alto grau, parcialmente cístico, compatível com uma recorrência de tumor renal, a evolução pós-operatória do paciente apresentou um novo hematoma retroperitoneal.


