Descrevemos o caso de uma mulher de 91 anos, diabética de tipo 2 tratada com agentes hipoglicémicos orais, hipertensa, e anteriormente dependente para actividades físicas da vida quotidiana após um AVC isquémico. A família relata que o paciente apresentou vómitos, dor hipogástrica e hematúria nos últimos 15 dias. Inicialmente tratado com fosfomicina trometamol em regime ambulatório, a condição agravou-se nas últimas 48 horas com icterícia e dor abdominal generalizada, e o paciente foi levado para o Serviço de Urgência.
O paciente era consciente, orientado, afebril e normotensivo. O exame físico revelou icterícia e dor abdominal à palpação no hipogástrio e no hipocôndrio direito, sem evidência de irritação peritoneal associada.
A bioquímica mostrou um fraco controlo glicémico (glicose: 571 mg/dL), colestase e citólise (bilirrubina total: 10,9 mg/dL; bilirrubina directa: 9,3 mg/dL; GOT: 57 U/L; GPT: 134 U/L; GGT: 806 U/L; fosfatase alcalina: 657 U/L) e insuficiência renal aguda (creatinina: 2,8 mg/dL). A hemograma é praticamente normal (glóbulos brancos: 11,990/mm3 com 75,9% de neutrófilos; hemoglobina: 15,5 g/dL; plaquetas: 217,000/mm3). A análise sistemática da urina mostra glicosúria, microhaematúria e nitritos negativos. O sedimento de urina era claramente patológico, com abundantes leucócitos e germes.
Testes adicionais incluíram uma simples radiografia abdominal, que revelou a presença de ar ectópico na pélvis inferior, provavelmente na parede da bexiga, sugestivo de cistite enfisematosa, e uma ecografia abdominal, que confirmou a presença de gás que bordeja a parede da bexiga. Além disso, havia provas de uma grande dilatação da vesícula biliar e do tracto biliar intra e extra-hepático, com suspeita de coledocolitíase. Cultura de urina isolou mais de 100.000 UFC/ml de Escherichia coli sensível ao ácido amoxicilina-clavulânico, cefuroxima-axetil, cefotaxima, piperacilina-tazobactam, gentamicina e trimetoprim-sulfametoxazol.

Com um diagnóstico de icterícia obstrutiva e cistite enfisematosa, a admissão foi decidida. O tratamento antibiótico intravenoso foi inicialmente iniciado com piperacilina-tazobactam, cateterização urinária e controlo rigoroso dos níveis de glucose no sangue. Foi solicitado um TAC abdominal-pelvico que confirmou o diagnóstico de cistite enfisematosa. A icterícia obstrutiva resolvida após colangiopancreatografia retrógrada e esfincterotomia endoscópica, e não foram encontradas pedras de canal biliar ou dilatação de canal biliar no ultra-som de controlo.

Após 5 dias de tratamento antibiótico intravenoso, dado o bom estado geral da paciente, foi decidido dar-lhe alta do hospital com tratamento antibiótico oral com ácido amoxicilino-clavulânico durante 14 dias, mantendo o cateter urinário. A cultura da urina de controlo após o tratamento foi negativa. Uma tomografia computorizada abdominal-pelvica de seguimento não mostrou indícios de lesões residuais.


