Bambino di sette anni arrivato al pronto soccorso con dolore all'anca destra, zoppia e febbre. I sintomi erano iniziati improvvisamente sette giorni prima. Il secondo giorno di malattia fu valutato nel reparto di traumatologia e gli fu diagnosticata una "sinovite dell'anca", e gli furono prescritti riposo e analgesici. La madre ha riferito che nei giorni seguenti il dolore persisteva a riposo, lo svegliava di notte e migliorava, ma non scompariva, con l'analgesia. Presentava sempre posture antalgiche, impotenza funzionale e zoppia. La febbre è persistita per sette giorni (massimo 38,5°C), accompagnata da una diminuzione dell'appetito. Negli ultimi giorni sono apparse due lesioni cutanee, una sulla natica e l'altra sul cuoio capelluto.
All'ispezione generale, abbiamo trovato un bambino su una sedia a rotelle in discrete condizioni generali, pallido e in posizione antalgica con flessione completa dell'anca e del ginocchio destro. Durante l'esame fisico, l'assenza di gonfiore, dolore e limitazione a qualsiasi livello articolare era sorprendente, e non sono stati trovati punti di tensione ossea. La mobilizzazione attiva dell'anca era ridotta, mentre quella passiva era normale. L'andatura era molto cauta, e in posizione eretta non portava peso sulla gamba destra. Sono state osservate anche un'infestazione di pediculosi e una lesione nodulare infiammata, entrambe sul cuoio capelluto.
Gli esami del sangue hanno mostrato una lieve neutrofilia e un aumento dei reagenti di fase acuta: fibrinogeno 1008 mg/dl, proteina C-reattiva 173 mg/l e velocità di eritrosedimentazione di 100 mm/ora.
L'ecografia dell'anca e la radiografia addominopelvica erano normali, tranne che per una posizione antalgica in quest'ultima.

Durante la sua permanenza in ED, e dopo la somministrazione di analgesia endovenosa, il dolore addominale è apparso progressivamente alla palpazione profonda nell'ipogastrio e nella fossa iliaca destra senza difesa o altri segni di irritazione peritoneale. È stata eseguita un'ecografia addominale, che era normale, ed è stata esclusa una patologia chirurgica acuta.
Lo studio per la febbre senza fuoco è stato completato con una radiografia del torace e un test delle urine, che sono risultati negativi, e si è deciso di ricoverare il paziente nell'Unità di Malattie Infettive. Il servizio di reumatologia pediatrica è stato consultato e ha raccomandato una scansione ossea, che è stata effettuata nei giorni successivi, con risultati negativi.
È stato ricoverato con trattamento con amoxicillina-acido clavulanico per via endovenosa. Data la normalità degli esami eseguiti e il sospetto clinico di ascesso dello psoas, è stata richiesta una risonanza magnetica addominale (RMN), che ha mostrato un ascesso nel muscolo psoas destro e un'osteomielite del corpo vertebrale L4. L'emocoltura era sterile, ma la puntura dell'ascesso del cuoio capelluto ha isolato lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente, quindi l'antibioterapia è stata modificata per coprire questo germe, con meropenem e linezolid. Il paziente si è evoluto favorevolmente, senza la necessità di un drenaggio chirurgico.


