Un uomo di 49 anni, fumatore di 12 sigarette al giorno ed ex bevitore da 3 anni. È arrivato al dipartimento di emergenza per aver presentato una dispnea progressiva nei giorni precedenti, accompagnata da edema, vertigini e sincope, senza accompagnare il dolore al petto o l'ortopnea. L'anamnesi rilevante comprendeva un caso di endocardite infettiva su una valvola mitrale mixoide, complicata da perforazione della valvola e grave insufficienza mitralica, inizialmente trattata con antibiotici e successivamente con la sostituzione della valvola mitrale con una protesi meccanica mediante sternotomia. È stato dimesso 10 giorni prima dell'attuale ammissione in trattamento con acenocumarolo, bisoprololo, furosemide e amiodarone. L'esame ha rivelato una discreta condizione generale, ipotensione arteriosa (TAS 90 mmHg), ingorgo giugulare ed epatomegalia di 3 dita.
Gli esami di laboratorio hanno mostrato un aumento significativo delle transaminasi (AST: 5.550 U/L; ALT: 3.826 U/L) e LDH (10.375 U/L), con livelli di bilirubina leggermente elevati (2 mg/dL). Aveva anche anemia (Hb: 9,2 g/dl), funzione renale compromessa (Cr: 1,76 mg/dl; urea 88 mg/dl) e un I.N.R. di 9,86. Le sierologie per HAV, HBV, HCV, HIV, EBV, CMV e autoimmunità erano negative. L'ingestione di droghe e altri prodotti epatotossici è stata esclusa.
L'elettrocardiogramma non ha mostrato alterazioni di interesse e l'ecografia ha mostrato una marcata epatomegalia con alterazione diffusa dell'ecogenicità legata alla steatosi, e lo studio vascolare epatico era normale.
Dato il sospetto di una possibile origine cardiaca del quadro clinico, è stato eseguito un ecocardiogramma che ha confermato la presenza di un massiccio versamento pericardico, prevalentemente nella parete libera del ventricolo destro, dove ha raggiunto i 60 mm di spessore, e nel ventricolo sinistro con 29 mm di spessore. Il ventricolo destro così come la porzione iniziale dell'arteria polmonare apparivano completamente collassati, prova di un grave tamponamento ecocardiografico.

Alla luce di questi risultati, il paziente è stato trasferito all'Unità Coronarica dove è stata eseguita una pericardiocentesi diagnostica ed evacuativa mediante un approccio anteriore (3° spazio intercostale parasternale sinistro) con estrazione di 600 cc di liquido emorragico, lasciando un leggero versamento situato a livello apicale (incapsulato). I campioni sono stati inviati per biochimica, microbiologia e citologia, confermando un versamento ematico con un ematocrito superiore a quello plasmatico, mentre lo studio microbiologico e la citologia erano normali. Allo stesso tempo, il trattamento con corticosteroidi è stato iniziato con una buona risposta clinica. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una normalizzazione dei livelli di creatinina (0,72 mg/dL) e una diminuzione progressiva dei valori delle transaminasi (AST: 304 U/L; ALT: 227 U/L) e LDH (568 U/L). Prima della dimissione, è stato eseguito un ecocardiogramma di controllo che ha mostrato un lieve versamento pericardico di aspetto fibrinoso, localizzato, distribuito asimmetricamente, localizzato prevalentemente a livello anteriore e all'apice del ventricolo destro, senza evidenza di compromissione emodinamica. Data la buona evoluzione clinica e analitica, la biopsia epatica non è stata necessaria e gli è stata diagnosticata un'epatite ischemica dovuta alla bassa portata cardiaca in relazione al tamponamento cardiaco secondario alla sindrome post-pericardiotomia con trasformazione emorragica.


