Presentiamo un caso clinico di disfunzione vescicale cronica (iperattività del detrusore), associata a un intenso dolore refrattario, secondario a spasmi vescicali, in un paziente che richiedeva una lavanda vescicale continua.
Un uomo di 58 anni è stato ricoverato in ospedale con ematuria macroscopica, accompagnata da dolore sovrapubico, e aveva portato un catetere uretrale per 72 ore prima del ricovero a causa di una ritenzione urinaria acuta. La sua storia personale comprendeva una lombosciatalgia destra dovuta a protrusioni discali lombari, un'urolitiasi remota trattata con litotrissia extracorporea e una sindrome cronica di lunga durata della vescica, nel contesto di un'ipertrofia prostatica benigna secondo la biopsia prostatica, trattata cronicamente con tamsulosina orale (vo), dopo due precedenti resezioni prostatiche transuretrali. Il paziente è stato ricoverato nel reparto di urologia dell'ospedale e sottoposto a esami di imaging. Un'ecografia addominopelvica ha mostrato segni di "vescica lottante", senza evidenza di uropatia ostruttiva, e una TAC addominopelvica con contrasto ha rivelato un'ipertrofia prostatica e un diffuso ispessimento parietale della vescica, compatibile con un'ipertrofia detrusoriale. Il catetere uretrale è stato sostituito con un catetere adattato per la lavanda vescicale continua per sciogliere i coaguli intravescicali. Durante l'instaurazione della lavanda vescicale, comparvero episodi di dolore colico sovrapubico, accompagnati da intensi crampi neurovegetativi e dal riflusso di liquido vescicale ematurico, contro gravità, dal siero della lavanda vescicale, situato circa sessanta centimetri sopra il livello del paziente. Dopo aver escluso problemi ostruttivi e il posizionamento del catetere uretrale, è stata fatta una diagnosi di spasmo vescicale dovuto all'iperattività del detrusore e il trattamento è stato iniziato con ioscina butilbromuro endovena (IV), metamizolo e dexketoprofene, tolterodina e alprazolam, entrambi per IV, e cloruro di morfina sottocutaneo senza successo. Data la persistenza della sintomatologia dolorosa e l'intolleranza alla terapia di lavanda vescicale, si decise di posizionare un catetere epidurale lombare nello spazio intervertebrale L3-L4, attraverso il quale fu somministrato un bolo di 80 mg di lidocaina 2% con 50 μg di fentanyl, seguito da una perfusione di levobupivacaina 0,125% con fentanyl, ad un tasso di 5 mg/ora e 4 μg/ora rispettivamente. Dopo l'introduzione del blocco epidurale, è stato raggiunto un eccellente controllo dei sintomi dolorosi e delle manifestazioni urodinamiche dello spasmo vescicale, con un livello di blocco sensoriale a livello del dermatomo T12 e un blocco motorio al grado 0 della scala Bromage. È stata mantenuta nella suddetta perfusione fino all'espianto accidentale del catetere epidurale, avvenuto sette giorni dopo, e l'analgesia iv è stata iniziata con cloruro di morfina a 0,96 mg/ora. Il decimo giorno di ricovero, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico programmato in anestesia intradurale per adenomectomia prostatica retropubica, secondo la tecnica di Millin, e l'analgesia postoperatoria è stata mantenuta con cloruro di morfina in vena, associato a paracetamolo in vena. Inoltre, la tolterodina per bocca è stata mantenuta. A 48 ore dopo l'intervento, e ancora sotto terapia di lavanda vescicale continua, gli episodi di spasmi vescicali dolorosi ricomparvero, con caratteristiche simili ai precedenti, richiedendo un aumento del tasso di infusione di cloruro di morfio a 1,8 mg/ora. Il posizionamento di un nuovo catetere epidurale è stato escluso, a causa dell'eparinizzazione profilattica post-operatoria. Dopo la sospensione del lavaggio vescicale postoperatorio continuo a causa della cessazione dell'ematuria, il quadro clinico è scomparso completamente. Il paziente ha riportato un maggiore sollievo dal dolore con il blocco epidurale rispetto alla combinazione terapeutica di spasmolitici, cloruro di morfina e tolterodina.


