Donna di 22 anni, bipolmonare trapiantata nel marzo 2014 a causa della fibrosi cistica. Il donatore aveva una sierologia positiva per il CMV, mentre il ricevente era negativo. Pochi giorni dopo il trapianto, è stata iniziata la profilassi con ganciclovir, e più tardi, quando il paziente ha tollerato la via orale, si è passati al valganciclovir. I controlli della carica virale durante la profilassi erano negativi nel ricevente fino al 6° mese dopo il trapianto, quando la carica virale è stata rilevata nei controlli (2.090 IU/ml) senza interrompere la profilassi. Il paziente è stato ricoverato nel nostro ospedale e ha iniziato un trattamento endovenoso con ganciclovir; tuttavia, un mese dopo l'inizio della terapia endovenosa, la carica virale positiva persisteva e aumentava addirittura a 42.400 UI/ml. A causa di questo, è stato effettuato uno studio di resistenza, ed è stato trovato resistente al ganciclovir, quindi è stato passato al foscarnet. Con questo farmaco, la carica virale era negativa, ma non senza alcuni effetti avversi come l'ipomagnesiemia. Questo significava che il trattamento immunosoppressivo doveva essere modificato, cambiando la ciclosporina con l'everolimus, poiché la prima può produrre la stessa alterazione8.
Quando la carica virale è diventata negativa con foscarnet, il trattamento è stato sospeso, con controlli quindicinali.
Dopo due mesi senza trattamento, la carica virale era aumentata a 13.665 UI/ml, a quel punto fu fatta una richiesta al Servizio di Farmacia per l'uso compassionevole di maribavir, con l'intenzione che il paziente ricevesse la terapia orale invece di quella endovenosa.
Mentre venivano presi accordi per ottenere il maribavir, il paziente ha ricominciato il trattamento con valganciclovir orale. A causa del ritardo previsto per ottenere il maribavir, e data l'urgenza del caso, i medici responsabili del paziente hanno considerato l'uso off-label della leflunomide. Questa richiesta è stata segnalata dal dipartimento di farmacia alla direzione medica dell'ospedale, che ha autorizzato l'uso della leflunomide in questo paziente.
Una volta che la leflunomide era disponibile per iniziare il trattamento, il valganciclovir è stato interrotto. In questo momento (marzo 2015) il paziente aveva una carica virale di 17.344 UI/mL. Il regime iniziale era di 100 mg al giorno per i primi cinque giorni, seguito da 20 mg ogni 12 ore. Quindici giorni dopo l'inizio del trattamento la carica virale era diminuita a 531 IU/mL, diventando non rilevabile entro un mese. Sei mesi dopo aver iniziato la leflunomide, il paziente ha mantenuto una carica virale non rilevabile senza effetti avversi del farmaco.


