Presentiamo un caso di mioclonie cervicali probabilmente associate a Etanercept.
Una donna di 16 anni, con diagnosi di psoriasi a placche grave, sotto controllo dermatologico e in trattamento con Etanercept 25 mg due volte a settimana. È stata consultata per movimenti cervicali anormali nel marzo 2013. Aveva iniziato il trattamento con etanercept 25 mg due volte alla settimana nel maggio 2012 per una grave psoriasi a placche che non rispondeva ai trattamenti topici (clobetasolo, calcipotriolo, betamethasone + calcipotriolo) o orali (ciclosporina e micofenolato mofetile). Dopo 12 settimane di trattamento, è stata ottenuta una risposta clinica completa e il farmaco è stato ritirato. Una settimana dopo l'ultima dose di etanercept, somministrata il 29 giugno 2012, ha sviluppato una dermatite granulomatosa interstiziale delle estremità, che è stata attribuita alla sospensione di etanercept6. Nel novembre 2012, ha avuto una nuova ricaduta della psoriasi, e la gravità è stata valutata utilizzando il calcolo dell'indice PASI (Psoriasis Area and Severity Index), con un PASI di 18,60. Etanercept 25 mg due volte alla settimana è stato ricominciato e il miglioramento clinico è stato raggiunto dopo 15 settimane di trattamento.
Il 5 marzo 2013, il paziente è stato ricoverato in Medicina Interna per una storia di 48 ore di movimenti improvvisi, involontari, ripetitivi, aritmici e sostenuti della testa verso sinistra durante il sonno. Aveva ricevuto l'ultima dose di etanercept il 27 febbraio 2013. La condizione non era accompagnata da altri sintomi sistemici. I movimenti causavano contrazioni dell'arto superiore sinistro, erano indolori e associati a ipoestesia nell'emifaccia e nella porzione anteriore da D4 a L2. Non ha riferito precedenti episodi simili o alterazioni del movimento a questi o altri livelli, suggerendo una storia personale di mioclono, distonia o qualsiasi altro tipo di movimento involontario. All'esame fisico era afebrile ed emodinamicamente stabile. L'esame neurologico ha rivelato ipoestesia nocicettiva nell'emifaccia sinistra e nella parte anterolaterale del tronco da D2 a L2, e da D2 a D8 nella schiena.
Tra i test complementari, è stato eseguito un elettroencefalogramma, che mostra movimenti mioclonici di flessione cervicale sinistra e di elevazione della spalla sinistra, presentando sopra la regione temporoparietale dello stesso emisfero un grafoelemento con una morfologia a spike che precede il movimento di 200-400 ms, interpretato come un artefatto dovuto alla contrazione muscolare.
In considerazione del sospetto clinico di AMR dovuto a Etanercept, il farmaco è stato ritirato e una ricerca esaustiva è stata richiesta al Servizio di Farmacia dell'ospedale sulle reazioni descritte con Etanercept.
Il trattamento è stato iniziato con carbamazepina 100 mg per sospette discinesie parossistiche, che è stato interrotto a causa di vertigini e nausea. Successivamente, il trattamento è stato prescritto con clonacepam 0,5 mg 1-1-2, levitiracetam 250 mg c/12 h, acido valproico 500 mg c/8 h e diazepam 2,5 mg 0-1-2 senza miglioramento. Una diagnosi differenziale è stata fatta tra le mioclonie spinali, anche se senza coinvolgimento del tratto lungo, le discinesie parossistiche non chinesiogeniche o le distonie-mioclonie. Una settimana dopo il ricovero, il quadro clinico ha cominciato a rispondere con diazepam alle dosi di 2,5 mg 1-1-2, clonazepam 0,5 mg 1-1-2, valproico 500 mg c/8 h, levetiracetam 1000 mg c/12 h e biperidene 2 mg c/8 h. Il decimo giorno, il paziente è stato dimesso dall'ospedale. Il decimo giorno è stata dimessa con miglioramento clinico e trattamento con clonazepam 0,5 mg 1-1-2, biperiden 4 mg c/24 h e levetiracetam 1000 mg c/12 h in un regime discendente.


