Presentiamo il caso clinico di una donna di 50 anni, funambola di professione, senza storia personale, che ha progressivamente sviluppato, in un periodo di circa 10 anni, una malformazione del cuoio capelluto consistente in una massa irregolare frontale sinistra, di circa 12x11 cm nei suoi assi principali, pulsante, con uno sviluppo significativo della rete vascolare della calotta cranica, a carico delle arterie temporali superficiali e dei loro rami di ritorno venoso. Nell'anamnesi, la paziente ricorda una storia traumatica di 12 anni fa, con contusione frontale, dopo la quale ha subito un grande ematoma bifrontale subgaleale, che si è risolto in modo conservativo nel corso di circa due mesi. A parte questo incidente, non ha riportato altri sintomi e l'esame fisico e neurologico era normale. Visto il sospetto di una malformazione artero-venosa traumatica, sono stati richiesti esami di imaging. La risonanza magnetica cerebrale non ha mostrato alterazioni significative e l'angiografia cerebrale dei territori dell'arteria carotide interna ed esterna ha mostrato un nido vascolare epicranico frontale sinistro, con contributi vascolari extracranici da entrambe le arterie temporali superficiali, e contributi dalla circolazione intracranica da rami meningei transossei provenienti dalle arterie etmoidali e dipendenti a loro volta dalle due arterie oftalmiche, sinistra e destra. Non è stata effettuata né l'embolizzazione dei rami intracranici a causa dell'alto rischio di amaurosi di uno o entrambi gli occhi, né dei rami extracranici, poiché si è ritenuto possibile resecare la MAV con il solo intervento chirurgico. Un'incisione bicoronale è stata fatta dietro il nido, accedendo bilateralmente ai rami nutrienti della MAV, al fine di legare e sezionare prima e quindi ridurre l'apporto di sangue alla lesione e rendere possibile la resezione della lesione con sanguinamento controllato. Il nido era situato al di fuori del pericranio e sotto il tessuto cellulare sottocutaneo, e mostrava un'irrigazione attraverso la calotta dai rami intracranici come evidenziato dall'angiografia precedente. La coagulazione a radiofrequenza, sia mono che bipolare, e la cera ossea sono state utilizzate per controllare l'emorragia. Tutti i vasi sanguigni sottocutanei sono stati resecati, e i follicoli piliferi erano evidenti solo in alcune aree isolate. Durante l'intervento è stato necessario trasfondere con due concentrati di globuli rossi, ed è stato utilizzato un salvatore di sangue (ORTHOPAT HAEMONETICS) per controllare meglio la perdita di sangue. Il cuoio capelluto è stato suturato nel modo usuale per piani e la pelle è stata suturata con agrafes. Postoperatoriamente, non ci sono state complicazioni neurologiche e la ferita è guarita adeguatamente, senza aree di necrosi o alopecia. Il risultato cosmetico è stato eccellente. Dopo un anno non ha mostrato alcuna recidiva.


