Un maschio di 20 anni è stato inviato da un ospedale fuori dalla città di Managua (Nicaragua) dopo aver subito un trauma al braccio sinistro da un veicolo in movimento, con conseguente frattura aperta trasversale del terzo medio dell'omero di tipo III C secondo la classificazione di Gustilo, inizialmente trattato con un fissatore esterno e lesione vascolare dell'arteria brachiale che non poteva essere riparata. È arrivata al nostro ospedale 12 ore dopo l'incidente.
L'esame fisico dell'estremità superiore ha rivelato un'assenza di impulsi periferici distali radiali e ulnari, un test di Allen negativo e una diminuzione della temperatura.
Abbiamo eseguito uno studio Doppler in tempo reale con una sonda lineare B-mode ad alta frequenza che ha mostrato il flusso con onde attenuate nell'arteria brachiale prossimale, ma non nelle porzioni media e distale, dove c'era un'assenza di colore Doppler, power Doppler e segnali spettrali, con nessun flusso nelle arterie distali (radiali e ulnari).
Il paziente è stato ricoverato in sala operatoria dove abbiamo trovato una ferita lineare sulla superficie anteriore del braccio e sezione completa del bicipite brachiale nel 1/3 medio, estremità distale e prossimale dell'arteria brachiale annodata con seta 2-0, con uno spazio di 8 cm di lunghezza, frattura esposta del terzo medio dell'omero spostata e avambraccio con tensione, diminuzione della temperatura e rigidità.
Abbiamo tenuto l'arto in ischemia calda e abbiamo deciso di eseguire la ricostruzione sequenziale dell'arto in 2 fasi.
Primo tempo di ricostruzione: riparazione vascolare
In collaborazione con il Dipartimento di Chirurgia Vascolare, abbiamo proceduto a prelevare un innesto lungo 20 cm dalla vena safena maggiore dell'arto inferiore sinistro e abbiamo trasposto 10 cm di innesto nell'arcata vasobrachiale, con anastomosi end-to-end per mezzo di punti sciolti con nylon 8-0 sotto ingrandimento 4.3X. La linea di frattura è così esposta.
Abbiamo quindi ottenuto la rivascolarizzazione dell'arto 16 ore dopo l'incidente.
Abbiamo anche eseguito una fasciotomia anteriore dell'avambraccio per trattare la sindrome compartimentale associata al trauma.
Secondo tempo di ricostruzione: fissazione interna e copertura
Dopo aver dimostrato un'adeguata perfusione dei tessuti nell'area della lesione e distalmente ad essa, e 48 ore dopo la riparazione vascolare, abbiamo eseguito la fissazione interna della frattura dell'omero con un chiodo endomidollare di 8 mm di diametro e 24 cm di lunghezza, con blocco distale e prossimale.
Una volta valutate le possibili opzioni di ricostruzione per coprire le strutture neurovascolari e la linea di frattura, abbiamo deciso di trasporre il lembo muscolo-cutaneo del latissimus dorsi omolaterale.

Con il paziente in posizione di decubito laterale destro, abbiamo delineato l'area del lembo con una lunghezza di 22 cm x 11 cm di larghezza; al fine di ripristinare la funzione di flessione del gomito, abbiamo preso solo la parte laterale del muscolo latissimus dorsi sullo stesso lato della lesione. Il bordo laterale del muscolo latissimus dorsi viene inciso per ottenere un'esposizione adeguata, e si continua l'incisione ellittica corrispondente alla componente cutanea del lembo. Continuiamo la dissezione cefalad sopra la superficie anteriore del muscolo fino alla zona del sottoscapolare, eseguendo la dissezione sottomuscolare nel piano areolare vicino alla parete del petto.

Localizziamo il ramo discendente dell'arteria toracodorsale, identificando prima i rami che vanno verso il muscolo serrato, e l'arteria circonflessa scapolare, che vengono legati e divisi in modo che non ci sia torsione del peduncolo dopo la trasposizione.

Una volta individuato il peduncolo principale del lembo, si procede al taglio mediale del muscolo, assicurandosi di includere solo il tessuto necessario a coprire il difetto.

Incidere la zona ascellare a zig zag, con estensione distale lungo il bordo laterale del muscolo latissimus dorsi per trasporre il lembo latissimus dorsi all'aspetto anteriore del braccio per fornire la copertura del tratto di frattura e degli innesti safenici di riparazione vascolare. Abbiamo finito con la chiusura primaria diretta del sito del donatore dopo il posizionamento di un sistema di drenaggio chiuso.

Una volta trasposto il lembo, fissiamo il processo coracoideo e le fibre rimanenti del ventre del muscolo bicipite prossimalmente e fissiamo il tendine bicipitale distalmente con suture non assorbibili in nylon 0.

Il lembo muscolare rimanente e la fasciotomia sono stati coperti con innesti a spessore parziale 7 giorni dopo la trasposizione del lembo del latissimus dorsi, una volta che l'edema distale dell'estremità si era attenuato e il tessuto di granulazione non mostrava segni clinici di colonizzazione batterica.

Il paziente ha trascorso 10 giorni in ospedale con un'adeguata perfusione distale dei tessuti, e la vascolarizzazione dell'arco palmare superficiale e profondo è stata dimostrata dall'auscultazione Doppler manuale a 8 MhZ.
Il lembo di latissimus dorsi, senza evidenza di congestione venosa o insufficienza arteriosa, ha fornito una copertura stabile sul tratto di frattura omerale e sugli innesti di vena safena ai vasi brachiali.
Anche l'area del donatore non ha subito complicazioni, con la rimozione del sistema di drenaggio chiuso a 13 giorni dopo l'intervento. L'integrazione dell'innesto era del 100%.
Il paziente ha iniziato la terapia fisica 4 settimane dopo la procedura iniziale, con movimenti di flessione ed estensione del gomito. Dopo un follow-up di 6 mesi, ha intervalli di flessione ed estensione tra 60-180 gradi, anche con qualche limitazione alla funzione di flessione completa, che richiederà più terapia fisica per essere in grado di svolgere un lavoro faticoso, dal momento che può eseguire compiti quotidiani, come vestirsi o studiare, senza difficoltà.


