Un maschio di 9 anni si è presentato dopo un incidente stradale con un complesso difetto post-traumatico al piede e alla caviglia sinistra che comprende una perdita di sostanza di 7 x 10 cm con esposizione del malleolo tibiale, dell'astragalo e dell'articolazione subtalare, sezione del tendine tibiale posteriore e del tendine flessore lungo delle dita e avulsione del nervo tibiale e dell'arteria tibiale posteriore con un difetto di 5 cm. Il piede rimane vascolarizzato attraverso l'arteria tibiale anteriore.

Dopo il debridement pertinente del tessuto devitalizzato, la ricostruzione del difetto è stata considerata 5 giorni dopo il trauma, riparando i tendini interessati, ricostruendo il nervo tibiale con innesti di nervo surale e coprendo il difetto con un lembo perforatore ALM. Preoperatoriamente viene disegnato un lembo di 7 x 10 cm sulla coscia sinistra sulla base di un perforatore localizzato con Doppler. Dopo una dissezione subfasciale standard del lembo seguendo la descrizione fatta da Wei et al. (4), abbiamo individuato un perforatore con un percorso intramuscolare molto lungo e di piccolo diametro; è stato quindi deciso di esplorare prossimalmente il ramo trasversale dell'arteria circonflessa femorale laterale (LFA) per cercare un perforatore migliore. Un perforatore di calibro maggiore si trova a quel livello e il lembo viene ridisegnato per diventare un lembo perforatore TFL, disegnando un'isola di pelle più prossimale con centro al nuovo perforatore; il nervo femorocutaneo laterale della coscia è incluso nel lembo per fornire la sensazione. Dopo la riparazione del nervo tibiale con 3 innesti di nervo surale di 5 cm ciascuno, si esegue il trasferimento e la fissazione del lembo. Le anastomosi sono fatte termino-terminalmente all'arteria tibiale posteriore e a due vene, una vena comitale tibiale posteriore e la grande safena. Il nervo femorocutaneo laterale del lembo è collegato termino-lateralmente all'estremità prossimale del nervo tibiale. Infine, viene eseguita una chiusura diretta del sito del donatore. Il tempo operativo totale è stato di 7 ore e 30 minuti. Il periodo postoperatorio non è stato movimentato e il paziente è stato dimesso dall'ospedale 18 giorni dopo l'intervento.

Il programma di fisioterapia è iniziato dalla prima settimana post-operatoria, con un sostegno parziale del piede (con l'aiuto di stampelle e di una stecca protettiva) un mese dopo l'intervento e un sostegno completo del piede per la deambulazione a 6 settimane. A 4 mesi dall'intervento il contorno del piede era adeguato, permettendo al paziente di indossare calzature normali, con un range di mobilità della caviglia di 45º di flessione plantare e 15º di flessione dorsale e una sensibilità protettiva (rilevata con test del monofilamento) del plantare e del lembo.


