Una donna di 51 anni senza storia precedente è stata ricoverata per ictus con disnomia e paresi destra, con molteplici focolai ischemici dimostrati da scanner e risonanza magnetica, suggerendo l'origine embolica.
All'ammissione era afebbrile, con pressione sanguigna 120/60 mmHg, e all'esame neurologico aveva una ridotta fluidità verbale con frequenti parafasie, facciale centrale destro, un deficit motorio brachio-crurale destro e una risposta plantare destra indifferente. L'esame sistemico era normale, tranne che per le petecchie nella regione tibiale dell'estremità inferiore destra e le emorragie da schegge in diverse dita di entrambe le mani.
I test di laboratorio erano normali, tranne che per un aumento dei reagenti di fase acuta. Elettrocardiogramma, Doppler transcranico, Doppler carotideo continuo ed esame del fondo erano normali. L'ecografia cardiaca transtoracica e transesofagea ha mostrato un forame ovale pervio, un prolasso mitrale e una verruca di 15 mm sul foglietto posteriore della valvola mitrale con lieve insufficienza mitrale (MI). Con il sospetto di un'endocardite batterica subacuta, è stato iniziato un trattamento antibiotico empirico con Vancomicina e Gentamicina dopo aver fatto le colture del sangue, essendo la paziente afebrile, situazione in cui è rimasta durante il ricovero.
La radiografia del torace ha mostrato un nodulo nel lobo inferiore sinistro (LII) che è stato poi confermato dallo scanner come una massa di 3,5 centimetri in LII, noduli satelliti, linfoadenopatia controlaterale e linfangite carcinomatosa suggestiva di un processo neoplastico.
Sette giorni dopo l'inizio del trattamento antibiotico, dopo aver appreso i risultati negativi delle colture, è stato eseguito un ecocardiogramma di controllo in cui è stata osservata la comparsa di una nuova verruca (5,7 mm) e una diminuzione delle dimensioni della verruca precedente (9,1 mm). Sono state eseguite nuove emocolture per sottolineare la diagnosi differenziale di endocardite con colture negative (HACEK, funghi) e sierologie per Legionella, Bartonella, Coxiella, Chlamydiae, Mycoplasma
L'ottavo giorno dopo l'inizio del trattamento, ha presentato un dolore aspecifico nell'ipocondrio sinistro, ed è stata eseguita un'ecografia addominale con il sospetto di embolia splenica, ma non è stata trovata alcuna patologia.
Il 9° giorno ha presentato un quadro sincopale nel contesto di un incidente ischemico transitorio (debolezza transitoria dell'arto superiore sinistro).
Il giorno 11 ha presentato un significativo deterioramento clinico a causa di sintomi ictali con coinvolgimento totale della circolazione anteriore dell'arteria cerebrale media sinistra (afasia globale, disattenzione visiva ed emiplegia destra). L'ecocardiogramma di controllo ha mostrato la progressione delle lesioni precedenti e una nuova verruca sul lato atriale della valvola mitrale.
Data la scarsa evoluzione clinica ed ecocardiografica, fu fatta una diagnosi di ETNB e fu eseguita una biopsia della massa polmonare, che era un adenocarcinoma. Il trattamento con eparina endovenosa (IV) è stato iniziato a causa dell'associazione di NBTE e ipercoagulabilità, e l'inizio della coagulazione intravascolare disseminata (DIC) è stato osservato, con aumento del fibrinogeno e PDF
Gli studi di ipercoagulabilità, la crioglobulinemia, i marcatori antifosfolipidi, HIV, HBV, HCV e ANA erano negativi, così come i 12 campioni di emocoltura e le varie sierologie di cui sopra.
L'età, il sesso della paziente e la presenza di marcatori tumorali elevati CA 12.5 e CA 15.3 ci hanno indotto a cercare un adenocarcinoma primario nel seno e nell'ovaio, ma non è stato trovato nulla.
Non c'è stato alcun miglioramento clinico e un peggioramento radiologico nonostante il trattamento con eparina i.v.
Al paziente è stato diagnosticato un adenocarcinoma del polmone al IV stadio con fenomeni emboligeni nel contesto della paraneoplasia. La situazione del paziente con una PS4 ha controindicato qualsiasi trattamento chemioterapico con intento palliativo, essendo solo sussidiario al trattamento palliativo sintomatico. In questo contesto, il paziente è stato trasferito all'unità di cure palliative.


