Questa è una donna di 76 anni che è stata ricoverata nel reparto di chirurgia vascolare per una sindrome post-flebitica. Durante la sua permanenza nel reparto ha mostrato un deterioramento clinico ed è stata trasferita in terapia intensiva il 10/5/03 con una grave sepsi.
La sua storia passata includeva l'ipertensione, l'obesità, l'artrosi e la resezione di un adenoma tubolare del colon. Nell'agosto 2000 è stato sottoposto a colecistectomia per colecistite litiasica con un grande plastron infiammatorio sottoepatico che ha richiesto la resezione subtotale della colecisti. All'ammissione, ha sviluppato DVT di IBD con successivo PTE e fibrillazione atriale, iniziando il trattamento con amiodarone e dicumarina. Durante l'ultimo mese è stato in cura ambulatoriale a causa di sintomi digestivi non specifici, con GGT e AF elevati osservati nel controllo analitico.
All'esame in terapia intensiva era stuporosa, itterica e con ipotensione arteriosa. La saturazione di O2 è stata preservata con una maschera. Auscultazione cardiaca ritmica a 80 bpm, senza mormorii. L'auscultazione polmonare era normale. L'addome era globoso, doloroso alla palpazione nell'emiabdome destro, anche se senza segni di irritazione peritoneale e l'IBD mostrava una buona evoluzione della sua trombosi.
Gli esami di laboratorio hanno mostrato leucocitosi (37.000/mm3) con neutrofilia, urea 1,83 g/l, creatinina 4,2 mg/dl bilirubina totale 8,6 mg/dl, con una frazione diretta di 5,7 mg/dl, AST 312 U/l, ALT 106 U/l, GGT 416 U/l. Con la diagnosi di sepsi di origine biliare, il trattamento è stato iniziato con fluidoterapia, dopamina e antibiotici empirici con piperacillina/tazobactam, ottenendo una buona risposta iniziale.
Esami complementari eseguiti: TAC dell'addome (11/5/03) che mostra immagini ipodense multiple nel parenchima epatico che suggeriscono ascessi. Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo, che ha confermato l'esistenza di un'endocardite a livello subvalvolare mitralico con conseguente insufficienza di II grado. In seguito a questa scoperta, la vancomicina e la gentamicina sono state aggiunte al trattamento antibiotico. FNA di una lesione al fegato. L'ERCP non ha mostrato una dilatazione delle vie biliari, anche se è stata eseguita una papillotomia per assicurare il drenaggio biliare. L'evoluzione successiva è stata sfavorevole con l'instaurazione di BMDS e exitus refrattari 96 ore dopo l'ammissione in terapia intensiva.
Abbiamo richiesto una necroscopia, che ha rivelato un colangiocarcinoma multicentrico, con noduli multipli in tutto l'organo, estensione locale al letto della colecisti e ai dotti biliari extraepatici, metastasi regionali ai linfonodi dell'ilo epatico e metastasi a distanza, manifestate da focolai microscopici nel polmone.

È stata osservata anche un'estesa necrosi intratumorale con superinfezione da Enterobacter cloacae, isolato anche nel sangue e nel campione FNA, il che ci fa supporre che fosse il germe responsabile del quadro settico.


