Il paziente era un uomo di 27 anni che aveva sofferto di polmonite da bambino ed era un non fumatore e non fumatrice. Gli è stata diagnosticata un'asma bronchiale estrinseca e una rinocongiuntivite allergica con ipersensibilità alle erbe e agli ulivi. Aveva bisogno di corticosteroidi inalati sporadicamente. Dopo uno sforzo fisico significativo (era un costalero in una processione durante una festa locale e aveva dormito molto poco) nell'estate del 2003, ha iniziato ad avvertire un dolore all'emitorace destro che a volte si irradiava all'arto superiore destro e aumentava con la respirazione profonda. Successivamente, ha sviluppato una febbre e una sensazione di dispnea, per cui si è recato al pronto soccorso dell'ospedale. L'esame clinico all'ammissione ha rivelato cattive condizioni generali e una lesione in fase cicatriziale sulla parete addominale che potrebbe corrispondere a un foruncolo. Il murmure vescicolare era diminuito alla base destra. Gli esami cardiaci e neurologici erano normali. Non c'erano organomegalie.
C'era leucocitosi (da 12.000 mm cubici a 18.700 mm cubici) con neutrofilia, il resto dei parametri ematologici era nei limiti normali. Non c'era eosinofilia. La creatinina è aumentata durante l'ammissione a 1,6 mg/dl e l'urea a 61 mg/dl. Altri valori biochimici erano: bilirubina totale: 2,19 mg/dl, frazione diretta: 1,33 mg/dl, LDH: 687 IU/l, GOT: 61 IU/l; GPT: 111 IU/l, GGT: 521 IU/l, fosfatasi alcalina 509 IU/l. Il tasso di sedimentazione ha raggiunto 71 mm nella prima ora. La sierologia per l'HIV e i virus dell'epatite B e C era negativa. Sono state eseguite emocolture seriali ed erano positive per lo Staphylococcus aureus meticillina suscettibile.
L'ecocardiografia transtoracica ha mostrato immagini normali senza versamento pericardico. Dieci giorni dopo l'ammissione, una lesione calda ed eritematosa apparve nella regione parasternale destra, che scomparve alla digitopressione ed era di circa 5 x 5 cm. Il fluido è stato aspirato dalla lesione, la cui coltura è risultata positiva anche per lo S. aureus sensibile alla meticillina. L'ecografia dell'addome era normale. La TAC del torace ha mostrato un versamento pleurico sinistro con prominenza interstiziale. C'erano tre piccole immagini nodulari nel lobo superiore destro, nel lobo superiore sinistro e un'altra immagine subpleurica di dimensioni inferiori a un centimetro compatibile con piccoli ascessi stafilococcici (Fig. 1). La TAC dell'addome era normale, senza presenza di adenopatia o di liquido nella cavità libera. La scansione ossea ha mostrato un'attività osteogenica intensamente aumentata a livello dell'articolazione sternale, compatibile con un'artrite a quel livello. È stata eseguita una risonanza magnetica dello sterno. C'era uptake di gadolinio alla giunzione del manubrio con il corpo sternale, che si estendeva alla metà del manubrio e al terzo prossimale del corpo sternale, con allargamento e uptake nei tessuti molli adiacenti, sia anteriore che posteriore. Questi risultati erano compatibili con l'artrite a quel livello e altamente suggestivi di osteomielite. Non c'erano segni di distruzione ossea. Il decorso clinico è stato buono con un trattamento antibiotico composto da cloxacillina endovenosa (IV) per 15 giorni alla dose di 2 g/6 ore e gentamicina IV per 7 giorni alla dose di 5 mg/kg/24 ore. Non ha richiesto cure intensive in nessun momento della sua evoluzione. Successivamente, il trattamento orale con rifampicina (dose di 600 mg/24 h) e levofloxacina (dose di 500 mg, ogni 24 h) è stato continuato per due mesi. La lesione dermica parasternale ha impiegato cinque settimane per scomparire. Per escludere l'immunodeficienza primaria, il paziente è stato sottoposto a un test di screening con i seguenti risultati: livelli di complemento normali, sottopopolazioni e marcatori linfocitari, capacità ossidativa dei granulociti e funzione dei linfociti (quest'ultima con espressione di marcatori di attivazione in risposta a diversi stimoli). Livelli protettivi per le IgG specifiche contro il tossoide tetanico, Haemophilus By pneumococcal capsular polysaccharide. Livelli leggermente elevati di IgE e IgG4 con normalità nelle restanti immunoglobuline e sottoclassi di IgG (IgE = 170 IU/l, range normale: 0-100 IU/l; Ig G4 = 3.910 mg/l, range normale: 80-1.400 mg/l). Non è stato possibile valutare i titoli di isoemagglutinina per mancanza di campioni. Questo studio è stato eseguito quando il paziente è stato dimesso e due mesi dopo l'inizio della malattia.


